CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL CATATAN

CATATANKESEHATAN
KESEHATANIBU
IBUHAMIL
HAMIL

USIA LETAK KAKI

TGL KELUHAN TD BB TFU DJJ HASIL LAB THERAPY NASIHAT KETERANGAN KEMBALI
KEHAMILAN JANIN BENGKAK
Diisi oleh Tenaga Kesehatan
 BUKU KIA
KLINIK AMANDA

NAMA :

USIA :

NAMA SUAMI :

ALAMAT :

NO TELP :
 Diisi oleh Tenaga Kesehatan
Kehamilan Saat ini
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
Hari Taksiran Persalinan (HPL) :
Golongan Darah :
Penggunaan Kontrasepsi Sebelum hamil :
Riwayat Penyakit Yang Diderita Ibu :
Riwayat Alergi :
Status Imunisasi Tetanus (T) Terakhir :
G……..……..P……..…….A…………...TB……………

RIWAYAT OBSTETRI

Kehami Tahun Lahir Lahir Lahir Berat Tempat Kondi Komplikasi

lan Ke- Hidup/ Aterm/ Sponta/ Lahir (G)/ Bersalin, si Kehamilan
Mati/ Pre SC/ Panjang Nakes Anak /
Abortus term/ Lainnya Lahir Saat Persalinan
Post (cm) ini
term
 IDENTITAS

Nama : ………………………………………………………………….………..………
Tempat/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………….……..…………
Kehamilan ke : ………………………Anak terakhir umur : …………..……tahun
Agama : ……………………………………………..………………….……..…………
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademik/Perguruan Tinggi
Golongan darah : ……………………………..……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
No. JKN/BPJS : ………………………………………………………………..….………………

Nama Suami : ………………………………………………………………….………..………

Tempat/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………….……..…………
Agama : ………………………………………………………………….……..…………
Pendidikan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMU/Akademik/Perguruan Tinggi
Golongan darah : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………….………..………

Kecamatan : ………………………………………………………………….……..…………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………….……..…………