SERTIFIKAT PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL

Dibuat untuk bayi lahir mati dan lahir hidup kemudian meninggal dalam waktu 168 jam
(I minggu) dari kelahiran.
Keadaan bayi bayi lahir hidup ……… dalam ….…. jam
dan mati ……..… dalam ……-.. jam
d bayi lahir mati ……… dalam …….. jam
dan kematian sebelum lahir sebelum persalinan tidak diketahui

Ibu Anak
Tgl. Lahir. Periode menstruasi / Berat badan ...........gr
Umur HPHT Jenkel :
umur kehamilan..........mg ♂ ♀ ganda
Riwayat
persalinan : ......jml Perawatan antenatal care kelahiran tunggal
anak hidup 2x kunjungan atau lebih. anak pertama kembar
anak mati Ya anak kedua kembar
aborsi Tidak kembar yang lain
tidak tahu
Kelahiran sebelumnya : Attendant kelahiran
hidup Persalinan
mati Normal Fisik
aborsi atau lainnya Trained midwife
Tgl ........................................ Other trained person (specify)
………-………………………..
Lainnya (Spesifikasi)
………-………………………..
Penyebab Kematian
a. Penyakit atau kondisi janin yang utama

b. Penyakit atau kondisi janin yang lain

c. Penyakit atau kondisi ibu yang utama yang mempengaruhi kematian janin

d. Penyakit atau kondisi ibu yang lain yang mempengaruhi kematian janin

e. Keadaan lain

Sertifikat kematian ini disertai dengan Aotopsi. Saya, pembuat

Info Autopsi tercatat pada kertas. sertifikat ...................... .............................
Tidak dilakukan Autopsi. ....................................
.................................................................
Tanda tangan dan nama terang