SERTIFIKAT PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL

Dibuat untuk bayi lahir mati dan lahir hidup kemudian meninggal dalam waktu 168 jam
(I minggu) dari kelahiran.
Keadaan bayi bayi lahir hidup ………
1 dalam ….…. jam
dan mati ……..…
1 dalam ……-..
24 jam
d bayi lahir mati ……… dalam …….. jam
fdan kematian sebelum lahir sebelum persalinan tidak diketahui

Ibu Anak
Tgl. Lahir. 20 10 1987 Periode menstruasi / 2320
Berat badan ...........gr
Umur HPHT 23 04 2021 Jenkel :
35
40
umur kehamilan..........mg ♂ ♀ ganda
Riwayat
persalinan : ......jml Perawatan antenatal care kelahiran tunggal
anak hidup 2x kunjungan atau lebih. anak pertama kembar
anak mati 1 Ya anak kedua kembar
aborsi Tidak kembar yang lain
tidak tahu
Kelahiran sebelumnya : Attendant kelahiran
hidup Persalinan
mati Normal Fisik
aborsi atau lainnya Trained midwife
Tgl ........................................ Other trained person (specify)
………-………………………..
Lainnya (Spesifikasi)
………-………………………..
Penyebab Kematian
a. Penyakit atau kondisi janin yang utama
Birth Asphyxia P21.9
b. Penyakit atau kondisi janin yang lain
BBLR (Bayi Baru Lahir Rendah) P07.1

c. Penyakit atau kondisi ibu yang utama yang mempengaruhi kematian janin
xxx.x
d. Penyakit atau kondisi ibu yang lain yang mempengaruhi kematian janin

e. Keadaan lain

Sertifikat kematian ini disertai dengan Aotopsi. Saya, pembuat sertifikat ......................
Info Autopsi tercatat pada kertas. .................................................................
Tidak dilakukan Autopsi. .................................................................
Tanda tangan dan nama terang