KLINIK PRATAMA

POLRES TARAKAN
Jl. Jendral sudirman RT.04 No.65, kelurahan karang
Anyar, Kec. Tarakan Barat. Kode pos 77111 .

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur :

Mewakili anak/orangtua/ soudara kami dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Alamat :
Umur :

NO JENIS INFORMASI SUDAH BELUM

DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN
DIAGNOSIS DAN TERAPI PENYAKIT
ALASAN DIRUJUK
RESIKO PENYAKIT
TRANSPORTASI RUJUKAN
RESIKO PENYAKIT SELAMA PERJALANAN
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN DENGAN JELAS HAL HAL DIATAS DENGAN JELAS DAN MEMBERIKAN KESEMPATAN
UNTUK BERTANYA DAN BERDISKUSI
DENGAN INI SAYA TELAH MENERIMA INFORMASI TENTANG HAL HAL YANG DIJELASKAN DIATAS , KEMUDIAN SAYA
BERIKAN TANDA V APABILA TELAH MEMAHAMI DAN MENYETUJUI TENTANG HAL YANG DIMAKSUD
DALAM HAL PASIEN TIDAK KOMPETEN / TIDAK MAMPU MENERIMA INFORMASI MAKA DAPAT DIWAKILKAN KELUARGA

KAMI TELAH MENDAPATKAN PENJELASAN ALASAN RUJUKAN , KEMUNGKINAN YANG AKAN TERJADI SELAM DIRUJUK DAN RESIKO RUJUKAN JIKA TIDAK DILAKUKAN.
DENGAN INI KMAI MENYETUJUI UNTUK DILAKUKAN RUJUKAN TERHADAP SAYA SENDIRI / ORANGTUA / ANAK UNTUK DIRUJUK KE RS
RS BHAYANGKARA RS PERTAMEDIKA RSUD dr.JUSUF SK RSU KOTA TARAKAN RSU CARSA RSAL Ilyas
DEMIKIAN SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN INI KAMI TANDA TANGANI DENGAN SEBENAR BENARNYA TANPA PAKSAAN SIAPAPUN
PETUGAS PASIEN / WALI