KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN UTARA

RESOR TARAKAN
Jalan Yos Sudarso 10 Tarakan 77112 Tarakan, 11 September 2023

Nomor : B/ /IX/KES.1./2023
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : surat pernyataan pengisian Aspak
Klinik Pratama Polres Tarakan. Kepada
. Yth. KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA TARAKAN

di

Tarakan
1. Rujukan :

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2018 tentang Aplikasi
Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini disampaikan surat pernyataan tentang
pengisian aplikasi sarana, prasarana dan alat kesehatan (Aspak) yang ada di Klinik Pratama
Polres Tarakan;

3. Demikian untuk menjadi maklum, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Paraf : KEPALA KEPOLISIAN RESOR TARAKAN

1. Konseptor/Kasidokkes :
2. Kasium :
3. Waka :
RONALDO MARADONA T.P.P. SIREGAR. S.H., S.I.K.
Tembusan:
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 80091245
1. Kapolda Kaltara.
2. Irwasda Polda Kaltara.
3. Kabiddokkes Polda Kaltara.