KAJIAN AWAL KLINIS

KLINIK PRATAMA POLRES TARAKAN

NO. RM :
NAMA LENGKAP :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
TANGGAL PEMERIKSAAN :

BERI TANDA : V : YA , X : TIDAK

Y/T
RIWAYAT PENYAKIT
01. Riwayat penyakit pribadi DM
Stroke Hipertensi
Jantung Kolesterol
tinggi Ginjal
Asam Urat tinggi Hati
Katarak
Lain2 ( sebutkan ) :

02. Riwayat Penyakit Keluarga DM

Stroke Hipertensi
Jantung
Gangguan Kejiwaan
Lain2 ( sebutkan ) :

03. Riwayat Alergi Obat ( sebutkan ) :

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran

TD
Nadi R GCS

Perawat yang memeriksa ,

( ………………………………….)