1.

Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

14/02 Nama : Ny. Hoiria/ 62th/ NO. RM: 078820 DARAH RUTIN :
/23 TTL:27-04-1960 WBC: 8,3
RBC : 5,76
ANAMNESIS : HB : 6,9
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan pucat sejak 3 PLT : 248
hari SMRS hingga saat ini, keluhan disertai mual (+), muntah (-), badan terasa GDS : 128
lemas, nafsu makan menurun, kepala pusing (+), demam (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 66
Riwayat penyakit dahulu : Cr:3,2
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA : Anemia berat ec
 Riwayat lain : CKD stage v CKD stage V on HD
TATALAKSANA :
Riwayat keluarga : - Konsultasi spesialis
 Riwayat hipertensi (-) penyakit dalam
 Riwayat diabetes (-)
- IVFD NACL 0,9%
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan :
500ML/24JAM
 Riwayat alkohol (-)
- Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
Pemeriksaan Fisik : IV
Tanda- tanda vital - Inj. Omeprazol vial
GCS E4M6V5 1x40mg IV
TD : 140/90 - Inj. Ondansetron 2x1
HR : 101x Amp IV
RR: 22X - Inj. Furosemid 3x1
T : 36,6 Amp IV
- Asam Folat 3x1
Status generalisata : - Bicnat 3x1
Kepala : - - Calos 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Transfusi PRC 2 KOLF
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

2. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

14/02 Nama : SAODAH / 55th/ NO. RM: 094874 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 20-05- 1967 WBC: 7,80
RBC : 5,07
ANAMNESIS : HB : 6,1
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS PLT : 155
hingga saat ini, tampak pucat (+), terasa sesak nafas (+), keluhan disertai mual
(+), muntah (+), badan terasa lemas, nafsu makan menurun, demam (-), BAB PEMERIKSAAN LAIN :
dan BAK tidak ada keluhan. Ur: 78
Cr: 11
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat DM (-) DIAGNOSA : Anemia ec CKD
 Riwayat hipertensi (-) stage V pro HD
Riwayat keluarga : TATALAKSANA :
 Riwayat hipertensi (-) - Konsultasi spesialis
 Riwayat diabetes (-) penyakit dalam
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : - IVFD NACL 0,9%
 Riwayat alkohol (-)
500ML/24JAM
Pemeriksaan Fisik : - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
Tanda- tanda vital IV
GCS E4M6V5 - Inj. Omeprazol vial
 TD : 130/80 1x40mg IV
HR : 100x - Inj. Ondansetron 3x1
RR: 28X Amp IV
T : 36,6 - Inj. Furosemid 3x1
Amp IV
Status generalisata : - Asam Folat 3x1
Kepala : - - Bicnat 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Calos 3x1
Leher : tidak teraba KGB - RO Thorax post CDL
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Konsul dokter anastesi
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) untuk tindakan CDL
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

3. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type

14/02 Nama : Fauza erleni/33th/NO. RM:034008 Headche
/2023 TTL: 04-06-1989 TATALAKSANA :
Rawat Tatalaksana IGD :
jalan ANAMNESIS : - Inj. Ketorolac 1 amp
KELUHAN :
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 hari SMRS hingga Tatalaksana pulang :
saat ini . Nyeri kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa seperti - iburprofen tab 3x1
diikat. Keluhan demam (-), mual (-), muntah(-), nafsu makan berkurang
Edukasi :
RPD : - - Menjelaskan tentang
RPK :- penyakit pasien
R. Alergi : - - apabila telah
mengonsumsi obat
PEMERIKSAAN FISIK : dalam jumlah
GCS E4M6V5 maksimal dan sakit
TD : 100/60 kepala tidak hilang
HR : 100x segera ke Faskes 1
RR: 20X
T : 36,5

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

4. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/02 Nama : Suparman/ 68th/NO.RM : 030121 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:20/05/1954 WBC: 10,98
RBC 3,69
ANAMNESIS : HB :12,1
KELUHAN : PLT :269
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan lemah separuh badan sebelah GDS :135
kiri yang memberat sejak sejak 1 hari SMRS, mulut terasa menyot (+), bicara
PEMERIKSAAN LAIN :
pelo (+), nyeri kepala (-),muntah (-), hilang kesadaran (-), demam (-), batuk Ur : 29
pilek (-). Pasien tampak sangat lemas dan sulit untuk berjalan. BAB dan BAK Cr : 0,8
Rontgen : thorax PA
dalam batas normal.
RPD : Hipertensi (+), tidak rutin kontrol dan minum obat. DIAGNOSA : stroke iskemik +
HT Emergensi
 RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa TATALAKSANA :
- Konsultasi spesialis
saraf
Pemeriksaan Fisik : - IVFD NACL 0,9%
Kesadaran: Compos mentis 20tpm
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Inj. Citicolin 2x1 gr
Tanda vital: - Inj. Ranitidin 2x1 amp
TD: 170/100 mmHg - Aspilet 1x1
HR: 80 kali/menit - Clopidogrel 1x1
RR: 20 kali/menit - Cek profil lipid
T : 36,7C
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+)
- Lidah : jatuh ke kiri
- Bibir : merot ke sebelah kiri
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik
- Ekstremitas : CRT < 2s,

Status neurologikus: Status motorik: tangan: 5/2; kaki: 5/2

Parese N.VII dan N. XII
5. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen
14/02 Nama : Sukatin/66th/NO.RM 093338 TATALAKSANA :
/2023 TTL:23-12-1956 Tatalaksana di IGD :
Rawat - Inj. Ranitidin 1 amp
jalan ANAMNESIS : - Pronalges supp
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 2 jam SMRS - Observasi > pulang
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk.
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), mulut terasa pahit (+), demam (-), Tatalaksana pulang :
badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPD : - - Paracetamol tab 3x1
RPK : -
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : 130/80 mengonsumsi obat
RR : 20 dalam jumlah
HR : 94 maksimal dan sakit
SPO2 : 98 perut tidak hilang
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

6. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/02 Nama : NG Siu HIANG/65th/No.RM: 094962 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 03-07-1957 WBC: 9,40
 RBC : 5,07
ANAMNESIS : HB : 14,5
KELUHAN : PLT : 299
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS hingga saat GDS : 199
ini, pusing semakin memberat pada saat membuka mata, keluhan disertai mual
PEMERIKSAAN LAIN :
(+), muntah (+) lebih dari 5x dalam satu hari ini. Muntah berisi apa yang
dimakan. Pasien tampak lemas dan nafsu makan menurun, untuk BAB dan DIAGNOSA :
Vertigo perifer + vomitus
BAK tidak ada keluhan profuse DRS
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa TATALAKSANA :
- Konsultasi spesialis
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa
saraf
- IVFD NACL 0,9% 20
Pemeriksaan Fisik : tpm makro
- Inj. Metoklopramid
Kesadaran: Compos mentis 3x1 amp
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
Tanda vital:
- Betahistin 2x1 tab
TD: 130/80 mmHg
- Diazepam 2mg tab 2x1
HR: 89 kali/menit
RR: 24 kali/menit - Paracetamol tab 2x1
T : 36,7C - Cek profil lipid

Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+)
- Lidah : jatuh ke kiri
- Bibir : merot ke sebelah kiri
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s,

7. Identitas pasien : DIAGNOSA : ASMA ATTACK

19/02 Nama :Edoh/66th/ No. RM : 052421 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana IGD:
KELUHAN : - O2 15L/menit
Rawat Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas hebat sejak 2 jam SMRS dan - Nebu Ventolin 1 Amp
jalan memberat hingga saat ini. Sesak dipengaruhi cuaca, debu. Keluhan disertai + Fulmicord 1 amp +
batuk (+), demam (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), pasien tampak lemas, NaCL 0,9%
nafsu makan menurun. BAB dan BAK dalam batas normal Tatalaksana Pulang:
RPD : Asma (+), HT (-), DM (-) - Salbutamol 3x1 tab
RPK : - - Ambroxol 3x1 tab

PEMERIKSAAN FISIK : Edukasi :

GCS E4M6V5 - Menjelaskan tentang
Tanda vital : penyakit pasien
TD : 130/80 - hindari pencetus
RR : 30 - sedia inhaler di rumah
HR : 99 untuk mengatasi
SPO2 : 93 serangan asma akut

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh +/+
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

8. Nama : Milatu syamsi/73th/No.RM : 094987 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 14-08-1949 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,62
ANAMNESIS : RBC : 4,19
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak 5 hari HB : 13,2
SMRS, sesak memberat 1 hari ini. Sesak nafas semakin memberat saat PLT : 256
aktivitas, pasien juga merasa mudah lelah. Keluhan disertai dengan bengkak GDS : 101
pada wajah, kedua tangan dan kaki, nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : hipertensi tidak tercontrol Ur : 42
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Cr: 1,3

Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : CHF + HHD

Kesadaran: Compos mentis TATALAKSANA :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Konsul spesialis
Tanda vital: jantung
TD: 160/100 mmHg - IVFD NACL 0,9%
HR: 115kali/menit - O2 2-3 lpm/NC
RR: 32 kali/menit - Inj. Furosemid 2x1
T : 37,0C - Aspar K 2x1
- Amlodipin 1x10mg
Status generalis: - Aspilet 1x80mg
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (-) - EKG, Rontgen thorax
- Leher :dbn, JVP 5+3 - Cek ct, bt
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
- Ekstremitas : CRT < 2s, Edema (+/+)

9. Nama : AIDA/ 27th/No. RM: 094988 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 20/05/1995 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 10,56
ANAMNESIS : RBC : 4,46
KELUHAN : paien datang dengan keluhan keluar air – air sejak 6 jam SMRS, HB : 12,2
keluhan disertai dengan perut terasa nyeri, nyeri dirasakan menjalar sampai PLT : 248
ke pinggang. Pasien sedang hamil 39-4 minggu, gerakan janin terasa aktif. Dari GDS : 66
pemeriksaan USG didapatkan air ketuban berkurang dan panggul sempit.
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa PEMERIKSAAN LAIN :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa
DIAGNOSA : G1P0A0 Hamil 39-
40 Minggu dengan KPD >6 jam
Pemeriksaan Fisik : + oligohidramnion + susp. CPD
Kesadaran: Compos mentis TATALAKSANA :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
- Konsultasi spesialis
Tanda vital:
obgyn
TD: 110/70mmHg
HR: 104 kali/menit - IVFD RL 20tpm
RR: 24kali/menit - CTG
T : 36C - Observasi

Status generalis:
 - Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+)
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : TFU : 31 CM DJJ : 135x/i
- Ekstremitas : CRT < 2s,

10. Nama : Agus Barokah / 35th/NO. RM: 067733 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 15-03-1987 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 9, 05
ANAMNESIS : RBC : 6,07
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS. HB : 6,2
Memberat 1 hari ini, pasien tampak pucat (+), keluhan disertai mual (+), PLT : 215
muntah (-), kedua kaki bengkak (+), badan terasa lemas, nafsu makan GDS : 122
menurun, demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien rutin HD 2x
seminggu. PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 75
Riwayat penyakit dahulu : Cr: 11,5
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA : Anemia ec CKD
 Riwayat lain : CKD stage v stage V on HD
Riwayat keluarga : TATALAKSANA :
 Riwayat hipertensi (-) - Konsultasi spesialis
 Riwayat diabetes (-) penyakit dalam
- IVFD NACL 0,9%
Pemeriksaan Fisik :
500ML/24JAM
Tanda- tanda vital
- Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
GCS E4M6V5
IV
TD : 130/80
- Inj. Omeprazol vial
HR : 110x
1x40mg IV
RR: 20X
- Inj. Ondansetron 3x1
T : 37,0
Amp IV
- Inj. Furosemid 3x1
Status generalisata :
Amp IV
Kepala : bibir kering
- Asam Folat 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
- Bicnat 3x1
Leher : tidak teraba KGB
- Calos 3x1
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
- Transfusi prc hingga
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-)
HB >8 , premed
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (+/+)
deksametason

11. Nama : Saniyyah Putri / 10TH/No. RM : 029915 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 23-01-2013 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14,04
ANAMNESIS : RBC : 4,81
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS, HB : 13,5
memberat 1 hari ini, Frekuensi BAB cair >15x dalam 1 hari, BAB cair tidak PLT : 410
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai nyeri perut (+), demam (+) naik GDS : 116
turun, mual (+), muntah (-), anak tampak lemas, nafsu makan menurun, bak
tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :

RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS

RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa TATALAKSANA :
- Konsul spesialis anak
Pemeriksaan Fisik : - IVFD KAEN 1B 23tpm
 Kesadaran: Compos mentis - Diet makan lunak +
Keadaan umum: Tampak sakit sedang ekstra snack
Tanda vital: - Infus paracetamol
TD: - 4x30cc iv, bila suhu
HR: 127 kali/menit >38C
RR: 19 kali/menit - Inj. Cefotaxim
T : 38,9C 3x500mg
- Inj. Rantidin 2x500mg
Status generalis:
- Inj. Ondansentrone
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+)
3x4mg
- Leher :dbn
- Oralit sachet 200cc
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
bila mencret, muntah
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Zink 1x1
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat

12. Nama : KMS. Zakaria/ 63th/No. RM :094616 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 21-11-1959 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,68
ANAMNESIS : RBC : 3,35
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan muntah – muntah sejak 3 hari HB : 9,7
SMRS. Memberat 1 hari ini, frekuensi >10x dalam satu hari ini, mual (+), PLT : 617
pasien tampak lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan GDS : 64
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa, DM (+)
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa
R. obat – obatan : Glimepirid 1x1 DIAGNOSA :
Vomitus profuse dehidrasi
Pemeriksaan Fisik : sedang-berat + hipoglikemia
Kesadaran: Compos mentis TATALAKSANA :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
- Konsultasi spesialis
Tanda vital:
penyakit dalam
TD:90/60 mmHg
HR: 110/menit - Stop obat diabet
RR: 20 kali/menit - IVFD D10% habis
T : 37,0C dalam 6 jam
- Inj. Omeprazole
Status generalis: 2x40mg
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (+/+), SI (-/-), bibir kering (+) - Inj. Ondansetron 3x1
- Leher :dbn amp
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Sucralfat 3x1c
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Ekg
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+) - Cek elektrolit
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat

13. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

21/02 Nama : Husnul Abid/ 14TH/ BB : 34KG /No.RM 09500 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 4,12
ANAMNESIS : RBC : 5,43
Anak KELUHAN : HB : 14,7
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 5 hari SMRS hingga saat PLT : 56
ini. demam dirasa terus menerus. Dua hari setelah timbul demam, timbul GDS :95
bintik bintik merah di kulit, tidak terasa gatal di tangan dan kaki. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati (+), sakit kepala (+) badan terasa lemas, nafsu Diagnosa:
makan berkurang. Mimisan (-) gusi berdarah (-), BAB dan BAK tidak ada DHF Grade II
keluhan.
 RPD : tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya Tatalaksana:
RPK : tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya - IVFD KAEN 1B
1700cc/24jam
Pemeriksaan Fisik: - Konsul Spesialis Anak
Tanda Vital - PO paracetamol tab
500mg 3x1, bila suhu
KU: Tampak sakit sedang >39 paracetamol IV
Kesadaran: Composmentis 40CC
TD: - - Inj. Omeprazole 2 x
Nadi: 108 x/menit 40mg
Rr: 20 x/menit - Cek DR per 24 jam
Suhu: 38.9 C

Status generalisata Edukasi :

Kepala : bibir kering - Menjelaskan terkait
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- penyakit yang dialami
Leher : tidak teraba KGB pasien
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Menjelaskan prosedur
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) rawat inap
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
Lainnya : rumpleleedtest (+)
14. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 Nama : Yanti/ 60th/NO. RM: 078820 Darah Rutin :
/2023 TTL: 01-03-1962 WBC: 6,27
RBC : 4,20
ANAMNESIS : HB : 11,9
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS PLT : 164
hingga hari ini. Disertai kepala pusing, mual (+), muntah (-), nafsu makan GDS : 308
berkurang. Dikaki pasien tampak ada luka di jari ketiga kaki kiri, dan terasa
nyeri. Nyeri menjalar ketungkai kaki, anggota gerak atas dan bawah terasa PEMERIKSAAN LAIN : -
kebas (+). DIAGNOSA : Hipergelikemia ec
DM tipe II uncontrollled +
Riwayat penyakit dahulu : ulkus pedis et regio digiti III
 Riwayat DM (+) sinistra + neuropati DM
 Riwayat hipertensi (-) Tatalaksana :
 Riwayat lain : - - Konsultasi ke spesialis
penyakit dalam
Riwayat keluarga : - IVFD NACL 0,9%
 Riwayat hipertensi (-) 20tpm/i
 Riwayat diabetes (-)
- Inj. Ketorolac 3x1 IV
Riwayat obat-obatan : lantus 1x12 unit, apidra 3x12 unit
- Inj. Omeprazol vial
Tanda- tanda vital 2x40mg IV
GCS E4M6V5 - Inj. Ondansetron 2x1
TD : 120/80 Amp IV
HR : 108x - Apidra 3x12 unit
RR: 20X - Lantus 1x12 unit
T : 36 - GV perhari
- GDS premeal
Edukasi :
Pemeriksaan Fisik :
- Menjelaskan terkait
Status generalisata
penyakit yang dialami
Kepala : bibir kering
pasien
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
- Menjelaskan prosedur
Leher : tidak teraba KGB rawat inap
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), regio pedis sinistra et digiti III : ulkus (+)
15. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 Nama : Mahipal/37th/NO. RM: 078820 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 09-06-1985 WBC: 6,21
RBC : 2,39
ANAMNESIS : HB : 6,5
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan pucat sejak 2 PLT : 254
hari SMRS hingga saat ini, keluhan disertai mual (+), muntah (-), badan terasa GDS : 107
lemas, nafsu makan menurun, kepala pusing (+), nyeri perut (+), demam (-),
BAB dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Ureum 148
Riwayat penyakit dahulu : Kreatinin : 21,9
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (+) DIAGNOSA : Anemia berat ec
 Riwayat lain : CKD stage v CKD stage V on HD +
Hipertensi stage 1
Riwayat keluarga : TATALAKSANA :
 Riwayat hipertensi (-) - Konsultasi ke spesialis
 Riwayat diabetes (-)
penyakit dalam
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : -
- IVFD NACL 0,9%
Pemeriksaan Fisik : 500ML/24JAM
Tanda- tanda vital - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
GCS E4M6V5 IV
TD : 150/100 - Inj. Omeprazol vial
HR : 105x 1x40mg IV
RR: 22X - Inj. Ondansetron 2x1
T : 36 Amp IV
- Asam Folat 3x1
Status generalisata : - Bicnat 3x1
Kepala : bibir kering - Calos 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Bisoprolol 2,5mg 1x1
Leher : tidak teraba KGB - Candesartan 16 mg
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- 1x1
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) - Transfusi PRC 2 KOLF
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
Edukasi :
- Menjelaskan terkait
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan prosedur
rawat inap

16. Identitas pasien : Umar Haviz/41th/No. RM : 032218 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/02 TTL: 05-06-1981 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,09
ANAMNESIS : RBC : 4,94
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan terasa sangat lemas sejak 1 HB : 15,8
hari SMRS hingga saat ini. Keluhan disertai nyeri perut bawah (+), nyeri PLT : 261
pinggang (+), pasien sangat kesulitan saat berjalan, BAK sering (+), nafsu GDS : 347
makan berkurang (+).
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa, DM (+) PEMERIKSAAN LAIN :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa
R. obat – obatan : Apidra 2x14 iu, lantus 1x20iu DIAGNOSA :
Hiperglikemia ec Dm tipe 2
Pemeriksaan Fisik : uncontrolled + susp. ISK
Kesadaran: Compos mentis TATALAKSANA :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Konsultasi spesialis penyakit
 Tanda vital: dalam dr. Lola, Sp.PD
TD: 110/70mmHg Advice yang diberikan :
HR: 89kali/menit - IVFD NACL 0,9%
RR: 21kali/menit loading 1 kolf
T : 36,7C - Inj. Novorapid sesuai
GDS premeal
Status generalis: - Inj. Omeprazol
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (-)
1x40mg iv
- Leher :dbn - Inj. Ketorolac 2x1 amp
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan suprapubis(+)
- Ekstremitas : CRT < 2s,

17. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

01/03 Nama :Farrel Khalfani/19th/No.RM:025919 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:16-05-2003 WBC: 7,90
RBC : 5,27
ANAMNESIS : HB : 13,2
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan nyeri hebat sejak 3 hari SMRS PLT : 314
hingga saat ini. Keluhan disertai luka bekas jahitan tampak terbuka (+), GDS : 83
perdarahan aktif, badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun. Pemeriksaan lainnya:
RPD : CT : 5
RPK : BT : 1,30

Tanda Vital DIAGNOSA :

KU: Tampak sakit sedang Implan expose + post orif right
Kesadaran: Composmentis clavicula + wound dehiscence
TD: 120/80 TATALAKSANA :
Nadi: 100 x/menit - Konsul spesialis
RR: 21 x/menit orthopedi dr. Husnul,
Suhu: 36,5 C Sp.OT
- IVFD futrolit 500cc/12
Pemeriksaan Fisik: jam
Status generalisata - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Kepala : bibir kering
Edukasi :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Menjelaskan terkait
Leher : tidak teraba KGB
penyakit yang dialami
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- pasien
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-) - Menjelaskan prosedur
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), regio et deltoid dekstra : dehisensi rawat inap dan
tindakan operasi yang
akan dilakukan

18. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

13/02 Nama : Leriana/24th/NO.RM 094837 TATALAKSANA :
/2023 TTL:21/09/1998 Tatalaksana di IGD :
Rawat - Inj. Ranitidin 1 amp
jalan ANAMNESIS : - Observasi > pulang
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat saat ini, nyeri
dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk. Keluhan disertai Mual Tatalaksana pulang :
(+), muntah (-), mulut terasa pahit (+), demam (-), badan terasa lemas, nafsu - Ranitidin tab 2x1
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Paracetamol tab 3x1
RPD : -
 RPK : - Edukasi :
- Menjelaskan tentang
PEMERIKSAAN FISIK : penyakit pasien
GCS E4M6V5 - apabila telah
Tanda vital : mengonsumsi obat
TD : 130/70 dalam jumlah
RR : 20 maksimal dan sakit
HR : 100 perut tidak hilang
Suhu : 36,5 segera ke Faskes 1

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

19. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA

13/02 Nama : Marasoki/38th/NO.RM 088879 TATALAKSANA :
/2023 TTL:30-03-1984 Vectrine 3x1 tab
Rawat Sanmol 3x500mg
jalan ANAMNESIS : Starcef 2x200mg
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari, keluhan Omeprazole 2x20mg
disertai batuk berdahak, nyeri ulu hati, Sesak nafas (-), mual (-), muntah (-).
Badan terasa sakit sakit, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada Edukasi :
keluhan - Menjelaskan tentang
RPD : - penyakit pasien
RPK : - - apabila telah
mengonsumsi obat
PEMERIKSAAN FISIK : dalam jumlah
GCS E4M6V5 maksimal dan sakit
Tanda vital : perut tidak hilang
TD : 110/70 segera ke Faskes 1
RR : 20
HR : 88
SPO2 : 99

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

20. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

15/02 Nama : Abid Radika/6th/BB:23KG/NO.RM 035711 akut
/2023 TTL:09-04-2016 TATALAKSANA :
Rawat Dumin 250mg
jalan ANAMNESIS : Obat pulang :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak tadi pagi hingga Cefixime 2x100mg
saat ini, keluhan disertai batuk berdahak (+), Pilek (+), nyeri menelan (+). Ambroxol ½ TAB
Mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul ruam kemerahan (-) Badan terasa lemas (PUYER 3X1)
nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dexametason ½ tab
RPD : - (puyer 3x1)
RPK : - Paracetamol syrup 4x2
 RPO : paracetamol
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : - mengonsumsi obat
RR : 22 dalam jumlah
HR : 110 maksimal dan sakit
SPO2 : 99 perut tidak hilang
Suhu : 38,7 segera ke Faskes 1

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
Lainya: tonsil T2/T3, Hiperemis (+)

21. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

15/02 Nama : Indah tria ningsih/22th/NO.RM:094900 TATALAKSANA :
/2023 TTL:15-09-2000 - Inj. Ranitidin 1 amp
Rawat - Observasi > pulang :
jalan ANAMNESIS : Ranitidin tab 2x1
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS Buscopan 2x150mg
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk.
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-),demam (-), badan terasa lemas, nafsu Edukasi :
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Menjelaskan tentang
RPD : - penyakit pasien
RPK : - - apabila telah
mengonsumsi obat
PEMERIKSAAN FISIK : dalam jumlah
GCS E4M6V5 maksimal dan sakit
Tanda vital : perut tidak hilang
TD : 130/80 segera ke Faskes 1
RR : 21
HR : 100
Suhu : 36

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

22. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type

15/02 Nama : Mainah/57th/NO. RM:052267 Headche
/2023 TTL: 07-04-1965 Tatalaksana IGD :
Rawat - Inj. Ketorolac 1 amp
jalan ANAMNESIS :
KELUHAN : Tatalaksana pulang :
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat saat ini . Nyeri kepala - iburprofen tab 3x1
dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa seperti diikat. Keluhan
disertai mual (+), muntah (-), demam (-), pandangan kabur (-), lemah anggota Edukasi :
 gerak disangkal, badan terasa lemas - Menjelaskan tentang
penyakit pasien
RPD : - - apabila telah
RPK :- mengonsumsi obat
R. Alergi : - dalam jumlah
maksimal dan sakit
PEMERIKSAAN FISIK : kepala tidak hilang
GCS E4M6V5 segera ke Faskes 1
TD : 130/80
HR : 88x
RR: 21X
T : 36c

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

23. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

16/02 Nama : Abizard /6th/BB:22KG/NO.RM 035711 akut
/2023 TTL:22-06-2017 Tatalaksana :
Rawat Dumin 250mg
jalan ANAMNESIS : Obat pulang :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak tadi pagi hingga Cefixime 2x100mg
saat ini, keluhan disertai batuk berdahak (+), Pilek (+), nyeri menelan (+). Ambroxol ½ TAB
Mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul ruam kemerahan (-) Badan terasa lemas (PUYER 3X1)
nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dexametason ½ tab
RPD : - (puyer 3x1)
RPK : - Paracetamol syrup 4x2
RPO : paracetamol
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : - mengonsumsi obat
RR : 22 dalam jumlah
HR : 122 maksimal dan sakit
SPO2 : 99 perut tidak hilang
Suhu : 38,9 segera ke Faskes 1

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
Lainya: tonsil T2/T3, Hiperemis (+)

24. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

15/02 Nama : Fatimah Zuhrah/51th/NO.RM:094900 TATALAKSANA :
/2023 TTL:04-11-1971 - Inj. Omeprazole 1 amp
Rawat - Observasi > pulang :
jalan ANAMNESIS : Lansoprazole tab 2x1
 KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 4 jam SMRS
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk. Edukasi :
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-),demam (-), badan terasa lemas, nafsu - Menjelaskan tentang
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan. penyakit pasien
RPD : - - apabila telah
RPK : - mengonsumsi obat
dalam jumlah
PEMERIKSAAN FISIK : maksimal dan sakit
GCS E4M6V5 perut tidak hilang
Tanda vital : segera ke Faskes 1
TD : 120/80
RR : 20
HR : 98
Suhu : 36

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

25. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

17/02 Nama : Rafifah nayla/5th/BB:23KG/NO.RM: 054919 akut
/2023 TTL:28-06-2018 Tatalaksana :
Rawat Dumin 250mg
jalan ANAMNESIS : Obat pulang :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 1 hari SMRS Cefixime 2x100mg
hingga saat ini, keluhan disertai batuk berdahak (+), Pilek (+), nyeri menelan Ambroxol ½ TAB
(+). Mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul ruam kemerahan (-) Badan terasa (PUYER 3X1)
lemas nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dexametason ½ tab
RPD : - (puyer 3x1)
RPK : - Paracetamol syrup 3x1
RPO : paracetamol
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : - mengonsumsi obat
RR : 22 dalam jumlah
HR : 115 maksimal dan sakit
SPO2 : 99 perut tidak hilang
Suhu : 39 segera ke Faskes 1

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
Lainya: tonsil T2/T3, Hiperemis (+)

26. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

26/02 Nama : Edi sujoko/47th/No.RM: 095087 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 07-04-1975 WBC: 9,53
 RBC : 5,36
ANAMNESIS : HB : 14,0
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak 1 hari ini. PLT : 331
Sesak menganggu aktivitas dan tidak hilang dengan istirahat. Keluhan disertai GDS : 157
dengan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, demam (+) badan terasa
lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien Pemeriksaan lainnya:
memiliki riwayat kebiasaan merokok 1 hari 1 bungkus. Rontgen

Riwayat penyakit dahulu : DIAGNOSA :

 Riwayat DM (-) Dypsneu ec atelektasis dekstra
 Riwayat hipertensi (+) + efusi pleura + hipertensi
stage II
Riwayat keluarga :
 Riwayat hipertensi (-) TATALAKSANA :
 Riwayat diabetes (-) - O2 4L nasal canul
Riwayat obat-obatan : Amlodipin 1x10mg
- Konsultasi spesialis
paru
Pemeriksaan Fisik :
- IVFD RL 15 tpm
Tanda- tanda vital
- Injeksi. Ceftriaxone
GCS E4M6V5
1x2gr
TD : 160/90
- Injeksi furosemid 1
HR : 118x
amp
RR: 30X
- Amlodipin 1x10mg
T : 36
- Spironolakton 1x25mg
Spo2: 93
- N acetyl cystein 3x1
tab
Status generalisata :
- Paracetamol tab
Kepala : bibir kering
3x500mg
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
- Periksa LED dan TCM
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+ menurun, rh+/+, wh -/-
Edukasi :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+)
- Menjelaskan terkait
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan prosedur
rawat inap

27. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

19/02 Nama : Shinta/22th/NO.RM 094961 TATALAKSANA :
/2023 TTL:31-03-2000 Tatalaksana di IGD :
- Inj. Ranitidin 1 amp
ANAMNESIS : - Pronalges supp
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS - Observasi > pulang
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk.
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), demam (-), badan terasa lemas, nafsu Tatalaksana pulang :
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPD : - - Paracetamol tab 3x1
RPK : -
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : 110/70 mengonsumsi obat
RR : 20 dalam jumlah
HR : 95 maksimal dan sakit
SPO2 : 98 perut tidak hilang
segera ke Faskes 1
 Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

28. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

24/02 Nama : Vito dwi saputra/20th/NO.RM 095041 TATALAKSANA :
/2023 TTL:23-11-2002 Tatalaksana di IGD :
Rawat - Inj. Ranitidin 1 amp
jalan ANAMNESIS : - Pronalges supp
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak tadi pagi - Observasi > pulang
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk.
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), demam (-), badan terasa lemas, nafsu Tatalaksana pulang :
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPD : - - Paracetamol tab 3x1
RPK : -
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : 110/70 mengonsumsi obat
RR : 21x/i dalam jumlah
HR : 100x/i maksimal dan sakit
SPO2 : 98% perut tidak hilang
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

29. Nama : Haryanto mifta/67th/No.RM:062458 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

21/02 TTL: 27-07-1955 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 6,86
ANAMNESIS : RBC : 3,26
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak tadi subuh, HB : 10,2
nyeri dirasakan terutama diperut kanan atas. Nyeri dirasakan mendadak. PLT : 187
Keluhan disertai mual (+), muntah (+), badan terasa lemas, nafsu makan GDS :166
menurun, kepala pusing (+), demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
PEMERIKSAAN LAIN :
Riwayat penyakit dahulu : Ur: 66
 Riwayat DM (+) Cr : 3,4
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA :
 Riwayat lain : - Colic abdomen ec susp.
Cholelitiasis + CKD stage IV +
Riwayat keluarga : DM tipe II
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
TATALAKSANA :
Konsul spesialis penyakit
Riwayat obat-obatan : insulin Apidra
dalam dr. Lola, Sp.PD.
Pemeriksaan Fisik : Advice yang diberikan :
- Rawat Inap
 Tanda- tanda vital - IVFD Nacl 0,9 % 20
GCS E4M6V5 tpm/i
TD : 120/80 mmHG - Inj. Omeprazole 1 vial/
HR : 101x/i 12 jam
RR: 20X/i - Inj. Ondansentrone 1
T : 36,6 C Amp / 12 jam
Spo2 : 98% - Sucralfat syr 3x1C
- Asam folat 3x1
- CaCo3 3x1
Status generalisata :
- Bicnat 3x1
Kepala : bibir kering
- UDCA 3x1
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB Edukasi :
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Menjelaskan terkait
Abdomen : datar, bu(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan perut penyakit yang dialami
kanan atas (+) pasien
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) - Menjelaskan prosedur
rawat inap

30. Nama : Dzuhairi rait rapiah / 1tahun 3bln/No. RM : 095015 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 TTL: 04-11-2021 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14,04
ANAMNESIS : RBC : 4,91
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan BAB cair sejak 2 HB : 12,6
hari SMRS, memberat 1 hari ini, Frekuensi BAB cair >10x dalam 1 hari, BAB PLT : 499
cair tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai demam (+) naik turun, GDS : 117
mual (+), muntah (+), anak tampak lemas, nafsu makan menurun, bak tidak
ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :

RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS

RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa TATALAKSANA :
- Konsul spesialis anak
- IVFD KAEN 1B 25tpm
Pemeriksaan Fisik : - Diet makan lunak
1000 kalori + ekstra 2
Kesadaran: Compos mentis snack
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
- Infus paracetamol
Tanda vital:
4x8cc iv, bila suhu
TD: -
HR: 128 kali/menit >38C
RR: 27kali/menit - Inj. Cefotaxim
T : 38,6C 3x500mg tanpa
skintest
Status generalis: - Inj. Ondansentrone
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) 3x1mg
- Leher :dbn - Oralit sachet 60cc bila
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) muntah 30cc
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Zink drop 1x2ml
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat

31. Identitas pasien : Fauziah Tunnisa/25th/No. RM: 095916 DIAGNOSA : Vulns excoriatum
22/02 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana IGD :
Rawat KELUHAN :
jalan
- Observasi
Pasien datang dengan keluhan luka lecet pada tangan dan kaki
 sejak ± 10 menit SMRS akibat jatuh dari motor saat pulang bekerja. - wound toilet
Keluhan disertai rasa nyeri (+), Tangan dan kaki masih dapat digerakan.
Tatalaksana Pulang :
Kepala pasien tidak terbentur. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran.
Keluhan nyeri kepala maupun muntah disangkal. - Asam Mefenamat 3x500
mg (PO)
RPD : Dm (-), HT (-)
- Gentamisin salep sue
RPK : Dm (-), HT (-)
- Neurodex 1x1
Edukasi:
Pemeriksaan Fisik :
- istirahat cukup,
Tanda- tanda vital :
makan makanan
GCS E4M6V5
TD : 120/80 yang bergizi
HR : 86x
- Minum obat anti
RR: 20X
T : 36 nyeri sampai 3 hari,
Spo2: 98
bila keluhan tidak
berkurang anjuran
Status generalis:
kontrol ke
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-)
puskesmas
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
- Ekstremitas : CRT < 2s, vulnus excoriatum (+/+)

32. Identitas pasien : M.Renaldy/25th/No.RM : 095917 DIAGNOSA : Vulns excoriatum

22/02 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana IGD :
Rawat KELUHAN : - Observasi
jalan Pasien datang dengan keluhan luka lecet pada tangan dan kaki sejak ± 10 - wound toilet
menit SMRS akibat jatuh dari motor saat pulang bekerja. Keluhan Tatalaksana Pulang :
disertai rasa nyeri (+), Tangan dan kaki masih dapat digerakan. Kepala - Asam Mefenamat 3x500
pasien tidak terbentur. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran. Keluhan nyeri mg (PO)
kepala maupun muntah disangkal. - Gentamisin salep sue
- Neurodex 1x1
RPD : Dm (-), HT (-) Edukasi:
RPK : Dm (-), HT (-) - istirahat cukup,
makan makanan
Pemeriksaan Fisik : yang bergizi
- Minum obat anti
Tanda- tanda vital : nyeri sampai 3 hari,
GCS E4M6V5 bila keluhan tidak
TD : 120/80 berkurang anjuran
HR : 86x kontrol ke
RR: 20X puskesmas
T : 36,6
Spo2: 98
 Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-)
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
- Ekstremitas : CRT < 2s, vulnus excoriatum (+/+)

33. Nama : An. alhanan abqari / 1 tahun 9 bulan/BB: 10kg/No. RM : 094341 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 TTL: 02-05-2021 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 13,34
ANAMNESIS : RBC : 4,43
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan demam sejak ±1 HB : 10,1
hari SMRS, demam terus menerus, mimisan (-), gusi berdarah (-) ruam merah PLT : 350
(-). Orang tua pasien mengatakan ±15 menit SMRS pasien mengalami kejang GDS : 105
1x dalam perjalanan menuju rumah sakit dengan durasi ±30 detik, saat kejang
pasien tidak sadar, mata mendelik keatas, tangan menggempal, muntah (-), DIAGNOSA : Observasi seizure
batuk (-), badan lemas, nafsu makan menurun. ec kejang demam simplek
TATALAKSANA :
Riwayat penyakit dahulu : - Konsul spesialis anak
 pernah mengalami keluhan serupa (+), riwayat kejang 1 bulan yang - O2 l nasal canul
lalu - IVFD KAEN 1B 10tpm
- Infus paracetamol
Riwayat keluarga : 4x20cc iv, bila suhu
 tidak ada yang mengalami hal serupa (-) >38C
- Inj. Diazepam 1mg bila
Riwayat Obat - obatan:
 Asam Valproat 2x1,5mg kejang
- Inj cefotaxime
Pemeriksaan Fisik : 3x250mg, tanpa skin
test
Kesadaran: Compos mentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Asam valproat
Tanda vital: 2x1,5mg
TD: -
HR: 120 kali/menit
RR: 22kali/menit
T : 40C

Status generalis:
- Kepala : kaku kuduk (-), bibir kering (-)
- Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar, BU (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s, akrar hangat

34. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

22/02 Nama : Tn. Kuslan/62th/NO. RM: 080853 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 31-12-1960 WBC: 6.97
RBC : 2.45
ANAMNESIS : HB : 7.2
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan pucat sejak 2 PLT :188
hari SMRS hingga saat ini, keluhan disertai mual (+), muntah (-), nyeri perut GDS : 226
(+),nafsu makan menurun, kepala pusing (+), sesak nafas (+) demam (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Ur:101
 Riwayat penyakit dahulu : Cr: 6.3
 Riwayat DM (+)
 Riwayat hipertensi (+) DIAGNOSA : Anemia berat ec
 Riwayat lain : Penyakit jantung CKD stage V pro HD + DM tipe
II + Hipertensi stage 1 + CHF,
Riwayat keluarga : CAD riwayat PCI stent
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
TATALAKSANA :
Riwayat obat-obatan :
Konsultasi spesialis penyakit
- Miniaspi 1x1
- Bisoprolol 1x1 dalam dr. Hasan, Sp.PD
- Nitrocaf 1x2,5mg Advice yang diberikan :
- Simvastatin 1x1 - IVFD NACL 0,9%
- Candesartan 1x1 500ML/24JAM
- Furosemid 1x1 - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
- Metformin 1x1 IV
- Novorapid 3x12 iu - Inj. Omeprazol vial
- Levemir 1x10 iu 1x40mg IV
- Inj. Ondansetron 3x1
Pemeriksaan Fisik : Amp IV
Tanda- tanda vital - Inj. Furosemid 3x1
GCS E4M6V5 - Asam Folat 3x1
TD : 150/90 - Bicnat 3x1
HR : 100x/i - Calos 3x1
RR: 30X/i - Transfusi PRC 2 KOLF :
T : 36 1kolf/hari
Spo2 : 93% - Pasang CDL
- HD post CDL
Status generalisata : - Candesartan 16mg
Kepala : bibir kering 1x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Amlodipin 1x10mg
Leher : tidak teraba KGB - Bisoprolol 2x2,5mg
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - CPG 1x75mg
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) epigastrium - Nitrocaf 1x2,5mg
Ekstremitas : crt < 2”, oedem pretibia(+) - Simvastatin 1x1
- Metformin > STOP
- Levemir 1x10iu

Edukasi :
- Menjelaskan terkait
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan prosedur
rawat inap

35. Nama : An. Moehammad Hamka / 4th/BB: 12kg/No. RM : 095042 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
24/02 TTL: 17-12-2019 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 13,10
ANAMNESIS : RBC : 5,16
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan kejang ±15 menit HB : 13,1
SMRS, kejang terjadi 3x hari ini. Kejang berlangsung selama < 5menit, saat PLT : 238
kejang kedua tangan dan kaki kaku, setelah kejang pasien sadar. Sebelum GDS : 83
kejang pasien mengalami demam tinggi. Pasien memiliki riwayat kejang 1
tahun yang lalu, dan meminum obat kejang selama 3 bulan lalu di stop. DIAGNOSA : Observasi seizure
Keluhan batuk (-), mual (-), muntah (-), Badan tampak lemas, nafsu makan ec kejang demam komplek
menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan TATALAKSANA :
- Konsul spesialis anak
RPD : pernah mengalami keluhan serupa (+), riwayat kejang 1 tahun yang lalu - IVFD KAEN 1B 12tpm
 RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa makro
- Diet makan lunak
1200 kalori + ekstra 2
Pemeriksaan Fisik : snack
- Infus paracetamol
Kesadaran: Compos mentis 4x15cc iv, bila suhu
Keadaan umum: Tampak sakit sedang >38C
Tanda vital:
- Diazepam puyer
TD: -
3x1mg, bila kejang
HR: 120 kali/menit
RR: 24kali/menit diazepam 1mg bolus
T : 38C lambat
- Inj cefotaxime
Status generalis: 3x300mg, tanpa skin
- Kepala : kaku kuduk (-) test
- Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar, BU (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat

36. Nama : Gadis/36th/No. RM: 095067 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

24/02 TTL: 12-07-1986 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 9.11
ANAMNESIS : RBC : 4.38
KELUHAN : paien datang dengan keluhan muntah – muntah. Hal ini sudah HB : 10.7
dialami 4 hari ini. Muntah >8x per hari, muntah berisi apa yang dimakan. PLT : 253
Pasien tampak lemas dan nafsu makan tidak ada. Demam (-), batuk (-), BAB GDS : 89
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sedang hamil anak ke tiga.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Urine lengkap :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa - keton : negative
- PH : 5.0
Pemeriksaan Fisik : - Protein : negative
- Warna : kuning muda
Kesadaran: Compos mentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang DIAGNOSA : Hiperemis
Tanda vital:
Gravidarum + dehidrasi ringan
TD: 100/70mmHg
sedang
HR: 88kali/menit
RR: 22kali/menit
T : 36C TATALAKSANA :
Spo2: 98% Konsultasi spesialis obgyn dr.
Taufik Sp,OG
Status generalis: Advice yang diberikan :
- Kepala : Mata Cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - IVFD NACL 0,9% : RL :
- Leher :dbn D5% + neurobion 1
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) amp per 8 jam
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Inj. Ondansentron 3x1
- Abdomen : TFU : 31 CM DJJ : 153x/i - Sucralfat syr 3x1
- Puasa 6 jam
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor melambat (+)
Edukasi :
- Menjelaskan terkait
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan prosedur
 rawat inap

37. Nama : Delvina mellenia /22TH/No. RM : 095088 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

26/02 TTL: 29-01-2000 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14.10
ANAMNESIS : RBC : 3,82
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair >7kali sejak satu hari ini. HB : 10,7
BAB cair tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai demam (+)sejak 4 PLT : 185
hari SMRS, demam terus menerus hingga saat ini, mual (+), muntah (-), badan GDS : 96
lemas, nafsu makan menurun, bak tidak ada keluhan. Pasien sedang hamil
anak pertama usia kehamilan 24-25 minggu. DIAGNOSA : GEA DRS + obs.
Febris Hari ke 4 + G1P0A0 Usia
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa kehamilan 24-25 minggu
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa TATALAKSANA :
Konsul spesialis penyakit
Pemeriksaan Fisik : dalam dr. Alamsyah, Sp.PD
Advice yang diberikan :
Kesadaran: Compos mentis - O2 2l/i Nassal Canul
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD RL 20 tpm
Tanda vital:
- Inj. Ondansentron 3x1
TD: 100/70mmHG
- Inj. Omeprazole 2x1
HR: 89 kali/menit
RR: 21 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1gr
T : 38,5 C 2x1
Spo2 : 98% - Paracetamol 3x500mg
- Konsul spesialis obgyn
Status generalis: dr. taufik Sp.OG
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) advice yang diberikan:
- Leher :dbn Drip paracetamol 1fls
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) ekstra
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Microgest 2x100mg
- Abdomen : BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) Djj per 2 jam
Rencana USG
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat

Edukasi :
- Menjelaskan terkait
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan prosedur
rawat inap

38. Identitas pasien : Maulidin /19th/No. RM : 095150 DIAGNOSA : Vulns scissum

28/02 TTL:15-05-2003 dorsum manus dekstra
/2023
ANAMNESIS : TATALAKSANA :
KELUHAN : Tatalaksana IGD :
Pasien datang dengan keluhan luka sayat pada pungng tangan kanan ± - Observasi
15 menit SMRS. Luka didapatkan akibat karena pecahan kaca, saat - wound toilet
kejadian pasien sedang memukul lemari kaca. Keluhan disertai nyeri - hecting 7
disekitar luka. Perdarahan sudah berhenti ketika sampai di IGD, namun
terdapat luka terbuka dengan ukuran 4 cm x 2 cm. Tatalaksana Pulang :
- Analsik 3x500mg
RPD : Dm (-), HT (-) - Starcef 2x200mg
 RPK : Dm (-), HT (-) Edukasi:
- istirahat cukup,
Pemeriksaan Fisik : makan makanan
yang bergizi
Tanda- tanda vital :
- Minum obat anti
GCS E4M6V5
TD : 110/80
nyeri sampai 3 hari,
HR : 98x bila keluhan tidak
RR: 20X berkurang anjuran
T : 36 kontrol ke
Spo2: 99 puskesmas

Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-)
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
- Ekstremitas : CRT < 2s
- Status Lokalis et regio dorsum manus dekstra :
Inspeksi : Vulnus scissum, ukurannya 4x2 cm. dasar luka
jaringan subkutis.
Palpasi : Nyeri tekan (+)
39. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type
10/03 Nama : Agung prayogi/24th/ Headche
/2023 TTL: - TATALAKSANA :
Tatalaksana IGD :
ANAMNESIS : - Inj. Ketorolac 1 amp
KELUHAN :
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 hari SMRS hingga Tatalaksana pulang :
saat ini . Nyeri kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa seperti - iburprofen tab 3x1
diikat. Keluhan demam (-), mual (-), muntah(-), nafsu makan berkurang
Edukasi :
RPD : - - Menjelaskan tentang
RPK :- penyakit pasien
R. Alergi : - - apabila telah
mengonsumsi obat
PEMERIKSAAN FISIK : dalam jumlah
GCS E4M6V5 maksimal dan sakit
TD : 100/60 kepala tidak hilang
HR : 100x segera ke Faskes 1
RR: 20X
T : 36,5

Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, soepel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)

40. Identitas pasien : Rafiah/50th/No.RM : 012525 DIAGNOSA : vomitus profuse +

28/02 GEA
/2023 ANAMNESIS : TATALAKSANA :
Rawat KELUHAN : Tatalaksana di IGD:
jalan Pasien datang dengan keluhan muntah muntah >3 kali sejak 1 hari ini, - Inj. Ranitidin 1 amp
muntah sangat banyak berisi apa yang dimakan. Keluhan disertai nyeri perut - Newdiatab 2x1
(+), demam (-), bab cair (+) lebih dari 4x , badan terasa lemas, nafsu makan
menurun. BAK tidak ada keluhan Obat pulang:
- Ranitidin tab 150mg
2x1
RPD : Dm (-), HT (-) - Domperidone tab 10
RPK : Dm (-), HT (-) mg 3x1
- Loperamide tab 3x1
Pemeriksaan Fisik :
Tanda- tanda vital : Edukasi:
GCS E4M6V5 - istirahat cukup,
TD : 130/80 mmHg makan makanan
HR : 100x/i yang bergizi
RR: 20X/i - bila keluhan tidak
T : 36,6 C berkurang anjuran
Spo2: 98 % kontrol ke
puskesmas
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), Bibir kering (+)
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar,. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s