Borang RS Ulfa 1-100 Fix

1.
Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

14/02 Nama : Ny. Hoiria/ 62th/ NO. RM: 078820 DARAH RUTIN :
/23 TTL:27-04-1960 WBC: 8,3
RBC : 5,76
ANAMNESIS : HB : 6,9
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan pucat sejak 3 PLT : 248
hari SMRS hingga saat ini, keluhan disertai mual (+), muntah (-), badan terasa GDS : 128
lemas, nafsu makan menurun, kepala pusing (+), demam (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 66
Riwayat penyakit dahulu : Cr:3,2
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA : Anemia berat ec
 Riwayat lain : CKD stage v CKD stage V on HD
TATALAKSANA :
Riwayat keluarga : - Konsultasi spesialis
 Riwayat hipertensi (-) penyakit dalam
 Riwayat diabetes (-) - IVFD NACL 0,9%
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : 500ML/24JAM
 Riwayat alkohol (-) - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
IV
Pemeriksaan Fisik :
- Inj. Omeprazol vial
Tanda- tanda vital
1x40mg IV
GCS E4M6V5
- Inj. Ondansetron 2x1
TD : 140/90
Amp IV
HR : 101x
- Inj. Furosemid 3x1
RR: 22X
Amp IV
T : 36,6
- Asam Folat 3x1
- Bicnat 3x1
Status generalisata :
- Calos 3x1
Kepala : -
- Transfusi PRC 2 KOLF
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher : tidak teraba KGB
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-)
2. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

14/02 Nama : SAODAH / 55th/ NO. RM: 094874 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 20-05- 1967 WBC: 7,80
RBC : 5,07
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS PLT : 155
hingga saat ini, tampak pucat (+), terasa sesak nafas (+), keluhan disertai mual
(+), muntah (+), badan terasa lemas, nafsu makan menurun, demam (-), BAB PEMERIKSAAN LAIN :
dan BAK tidak ada keluhan. Ur: 78
Cr: 11
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat DM (-) DIAGNOSA : Anemia ec CKD
 Riwayat hipertensi (-) stage V pro HD
Riwayat keluarga : TATALAKSANA :
 Riwayat hipertensi (-) - Konsultasi spesialis
 Riwayat diabetes (-) penyakit dalam
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : - IVFD NACL 0,9%
 Riwayat alkohol (-) 500ML/24JAM
- Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
Pemeriksaan Fisik :
IV
Tanda- tanda vital
GCS E4M6V5 - Inj. Omeprazol vial
TD : 130/80 1x40mg IV
HR : 100x - Inj. Ondansetron 3x1
RR: 28X Amp IV
T : 36,6 - Inj. Furosemid 3x1
Amp IV
Status generalisata : - Asam Folat 3x1
Kepala : - - Bicnat 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Calos 3x1
Leher : tidak teraba KGB - RO Thorax post CDL
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Konsul dokter anastesi
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) untuk tindakan CDL
3. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type

14/02 Nama : Fauza erleni/33th/NO. RM:034008 Headche
/2023 TTL: 04-06-1989 TATALAKSANA :
Rawat Tatalaksana IGD :
jalan ANAMNESIS : - Inj. Ketorolac 1 amp
KELUHAN :
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 hari SMRS hingga Tatalaksana pulang :
saat ini . Nyeri kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa seperti - iburprofen tab 3x1
diikat. Keluhan demam (-), mual (-), muntah(-), nafsu makan berkurang
Edukasi :
RPD : - - Menjelaskan tentang
RPK :- penyakit pasien
R. Alergi : - - apabila telah
mengonsumsi obat
PEMERIKSAAN FISIK : dalam jumlah
GCS E4M6V5 maksimal dan sakit
TD : 100/60 kepala tidak hilang
HR : 100x segera ke Faskes 1
RR: 20X
T : 36,5
Status generalisata
Kepala :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Abdomen : datar, bu(+)normal, soepel, nyeri tekan (-)

19/02 Nama : Suparman/ 68th/NO.RM : 030121 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:20/05/1954 WBC: 10,98
RBC 3,69
ANAMNESIS : HB :12,1
KELUHAN : PLT :269
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan lemah separuh badan sebelah GDS :135
kiri yang memberat sejak sejak 1 hari SMRS, mulut terasa menyot (+), bicara
PEMERIKSAAN LAIN :
pelo (+), nyeri kepala (-),muntah (-), hilang kesadaran (-), demam (-), batuk Ur : 29
pilek (-). Pasien tampak sangat lemas dan sulit untuk berjalan. BAB dan BAK Cr : 0,8
Rontgen : thorax PA
dalam batas normal.
DIAGNOSA : stroke iskemik +
RPD : Hipertensi (+), tidak rutin kontrol dan minum obat. HT Emergensi
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa TATALAKSANA :
- Konsultasi spesialis
saraf
Pemeriksaan Fisik : - IVFD NACL 0,9%
20tpm
Kesadaran: Compos mentis - Inj. Citicolin 2x1 gr
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
Tanda vital:
- Aspilet 1x1
TD: 170/100 mmHg
HR: 80 kali/menit - Clopidogrel 1x1
RR: 20 kali/menit - Cek profil lipid
T : 36,7C
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+)
- Lidah : jatuh ke kiri
- Bibir : merot ke sebelah kiri
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik
- Ekstremitas : CRT < 2s,
Status neurologikus: Status motorik: tangan: 5/2; kaki: 5/2

Parese N.VII dan N. XII
5. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen
14/02 Nama : Sukatin/66th/NO.RM 093338 TATALAKSANA :
/2023 TTL:23-12-1956 Tatalaksana di IGD :
Rawat - Inj. Ranitidin 1 amp
jalan ANAMNESIS : - Pronalges supp
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 2 jam SMRS - Observasi > pulang
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk.
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), mulut terasa pahit (+), demam (-), Tatalaksana pulang :
badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPD : - - Paracetamol tab 3x1
RPK : -
Edukasi :
PEMERIKSAAN FISIK : - Menjelaskan tentang
GCS E4M6V5 penyakit pasien
Tanda vital : - apabila telah
TD : 130/80 mengonsumsi obat
RR : 20 dalam jumlah
HR : 94 maksimal dan sakit
SPO2 : 98 perut tidak hilang
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (+)

19/02 Nama : NG Siu HIANG/65th/No.RM: 094962 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 03-07-1957 WBC: 9,40
RBC : 5,07
KELUHAN : PLT : 299
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS hingga saat GDS : 199
ini, pusing semakin memberat pada saat membuka mata, keluhan disertai mual
PEMERIKSAAN LAIN :
(+), muntah (+) lebih dari 5x dalam satu hari ini. Muntah berisi apa yang
dimakan. Pasien tampak lemas dan nafsu makan menurun, untuk BAB dan DIAGNOSA :
Vertigo perifer + vomitus
BAK tidak ada keluhan profuse DRS
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa TATALAKSANA :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa
saraf
- IVFD NACL 0,9% 20
Pemeriksaan Fisik : tpm makro
- Inj. Metoklopramid
Kesadaran: Compos mentis 3x1 amp
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Inj. Ranitidin 2x1 amp
Tanda vital:
- Betahistin 2x1 tab
TD: 130/80 mmHg
- Diazepam 2mg tab 2x1
HR: 89 kali/menit
RR: 24 kali/menit - Paracetamol tab 2x1
T : 36,7C - Cek profil lipid
Status generalis:
- Leher :dbn
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
7. Identitas pasien : DIAGNOSA : ASMA ATTACK

19/02 Nama :Edoh/66th/ No. RM : 052421 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana IGD:
KELUHAN : - O2 15L/menit
Rawat Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas hebat sejak 2 jam SMRS dan - Nebu Ventolin 1 Amp
jalan memberat hingga saat ini. Sesak dipengaruhi cuaca, debu. Keluhan disertai + Fulmicord 1 amp +
batuk (+), demam (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), pasien tampak lemas, NaCL 0,9%
nafsu makan menurun. BAB dan BAK dalam batas normal Tatalaksana Pulang:
RPD : Asma (+), HT (-), DM (-) - Salbutamol 3x1 tab
RPK : - - Ambroxol 3x1 tab
PEMERIKSAAN FISIK : Edukasi :

GCS E4M6V5 - Menjelaskan tentang
Tanda vital : penyakit pasien
TD : 130/80 - hindari pencetus
RR : 30 - sedia inhaler di rumah
HR : 99 untuk mengatasi
SPO2 : 93 serangan asma akut
Status generalisata
Kepala :
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh +/+
8. Nama : Milatu syamsi/73th/No.RM : 094987 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 14-08-1949 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,62
ANAMNESIS : RBC : 4,19
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak 5 hari HB : 13,2
SMRS, sesak memberat 1 hari ini. Sesak nafas semakin memberat saat PLT : 256
aktivitas, pasien juga merasa mudah lelah. Keluhan disertai dengan bengkak GDS : 101
pada wajah, kedua tangan dan kaki, nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : hipertensi tidak tercontrol Ur : 42
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Cr: 1,3
Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : CHF + HHD

Kesadaran: Compos mentis TATALAKSANA :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Konsul spesialis
Tanda vital: jantung
TD: 160/100 mmHg - IVFD NACL 0,9%
HR: 115kali/menit - O2 2-3 lpm/NC
RR: 32 kali/menit - Inj. Furosemid 2x1
T : 37,0C - Aspar K 2x1
- Amlodipin 1x10mg
Status generalis: - Aspilet 1x80mg
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (-) - EKG, Rontgen thorax
- Leher :dbn, JVP 5+3 - Cek ct, bt
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+)
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
- Ekstremitas : CRT < 2s, Edema (+/+)
9. Nama : AIDA/ 27th/No. RM: 094988 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 20/05/1995 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 10,56
KELUHAN : paien datang dengan keluhan keluar air – air sejak 6 jam SMRS, HB : 12,2
keluhan disertai dengan perut terasa nyeri, nyeri dirasakan menjalar sampai PLT : 248
ke pinggang. Pasien sedang hamil 39-4 minggu, gerakan janin terasa aktif. Dari GDS : 66
pemeriksaan USG didapatkan air ketuban berkurang dan panggul sempit.
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa PEMERIKSAAN LAIN :
DIAGNOSA : G1P0A0 Hamil 39-
40 Minggu dengan KPD >6 jam
Pemeriksaan Fisik : + oligohidramnion + susp. CPD
Tanda vital:
obgyn
TD: 110/70mmHg
HR: 104 kali/menit - IVFD RL 20tpm
RR: 24kali/menit - CTG
T : 36C - Observasi
Status generalis:
- Leher :dbn
- Abdomen : TFU : 31 CM DJJ : 135x/i
10. Nama : Agus Barokah / 35th/NO. RM: 067733 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 15-03-1987 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 9, 05
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS. HB : 6,2
Memberat 1 hari ini, pasien tampak pucat (+), keluhan disertai mual (+), PLT : 215
muntah (-), kedua kaki bengkak (+), badan terasa lemas, nafsu makan GDS : 122
menurun, demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, pasien rutin HD 2x
seminggu. PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 75
Riwayat penyakit dahulu : Cr: 11,5
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA : Anemia ec CKD
 Riwayat lain : CKD stage v stage V on HD
 Riwayat hipertensi (-) - Konsultasi spesialis
- IVFD NACL 0,9%
Pemeriksaan Fisik : 500ML/24JAM
Tanda- tanda vital - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
GCS E4M6V5 IV
TD : 130/80 - Inj. Omeprazol vial
HR : 110x 1x40mg IV
RR: 20X - Inj. Ondansetron 3x1
T : 37,0 Amp IV
- Inj. Furosemid 3x1
Status generalisata : Amp IV
Kepala : bibir kering - Asam Folat 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Bicnat 3x1
Leher : tidak teraba KGB - Calos 3x1
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Transfusi prc hingga
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-) HB >8 , premed
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (+/+) deksametason
11. Nama : Saniyyah Putri / 10TH/No. RM : 029915 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 23-01-2013 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14,04
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS, HB : 13,5
memberat 1 hari ini, Frekuensi BAB cair >15x dalam 1 hari, BAB cair tidak PLT : 410
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai nyeri perut (+), demam (+) naik GDS : 116
turun, mual (+), muntah (-), anak tampak lemas, nafsu makan menurun, bak
tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS

- Konsul spesialis anak
Pemeriksaan Fisik : - IVFD KAEN 1B 23tpm
Kesadaran: Compos mentis - Diet makan lunak +
Keadaan umum: Tampak sakit sedang ekstra snack
Tanda vital: - Infus paracetamol
TD: - 4x30cc iv, bila suhu
HR: 127 kali/menit >38C
RR: 19 kali/menit - Inj. Cefotaxim
T : 38,9C 3x500mg
- Inj. Rantidin 2x500mg
Status generalis: - Inj. Ondansentrone
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) 3x4mg
- Leher :dbn - Oralit sachet 200cc
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) bila mencret, muntah
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Zink 1x1
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat
12. Nama : KMS. Zakaria/ 63th/No. RM :094616 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

20/02 TTL: 21-11-1959 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,68
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan muntah – muntah sejak 3 hari HB : 9,7
SMRS. Memberat 1 hari ini, frekuensi >10x dalam satu hari ini, mual (+), PLT : 617
pasien tampak lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan GDS : 64
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa, DM (+)
R. obat – obatan : Glimepirid 1x1 DIAGNOSA :
Vomitus profuse dehidrasi
Pemeriksaan Fisik : sedang-berat + hipoglikemia
Tanda vital:
penyakit dalam
TD:90/60 mmHg
HR: 110/menit - Stop obat diabet
RR: 20 kali/menit - IVFD D10% habis
T : 37,0C dalam 6 jam
- Inj. Omeprazole
Status generalis: 2x40mg
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (+/+), SI (-/-), bibir kering (+) - Inj. Ondansetron 3x1
- Leher :dbn amp
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Sucralfat 3x1c
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Ekg
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+) - Cek elektrolit

21/02 Nama : Husnul Abid/ 14TH/ BB : 34KG /No.RM 09500 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 4,12
Anak KELUHAN : HB : 14,7
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 5 hari SMRS hingga saat PLT : 56
ini. demam dirasa terus menerus. Dua hari setelah timbul demam, timbul GDS :95
bintik bintik merah di kulit, tidak terasa gatal di tangan dan kaki. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati (+), sakit kepala (+) badan terasa lemas, nafsu Diagnosa:
makan berkurang. Mimisan (-) gusi berdarah (-), BAB dan BAK tidak ada DHF Grade II
keluhan.
RPD : tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya Tatalaksana:
RPK : tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya - IVFD KAEN 1B
1700cc/24jam
Pemeriksaan Fisik: - Konsul Spesialis Anak
Tanda Vital - PO paracetamol tab
500mg 3x1, bila suhu
KU: Tampak sakit sedang >39 paracetamol IV
Kesadaran: Composmentis 40CC
TD: - - Inj. Omeprazole 2 x
Nadi: 108 x/menit 40mg
Rr: 20 x/menit - Cek DR per 24 jam
Suhu: 38.9 C
Status generalisata Edukasi :

Kepala : bibir kering - Menjelaskan terkait
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- penyakit yang dialami
Leher : tidak teraba KGB pasien
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Menjelaskan prosedur
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) rawat inap
Lainnya : rumpleleedtest (+)
22/02 Nama : Yanti/ 60th/NO. RM: 078820 Darah Rutin :
/2023 TTL: 01-03-1962 WBC: 6,27
RBC : 4,20
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 hari SMRS PLT : 164
hingga hari ini. Disertai kepala pusing, mual (+), muntah (-), nafsu makan GDS : 308
berkurang. Dikaki pasien tampak ada luka di jari ketiga kaki kiri, dan terasa
nyeri. Nyeri menjalar ketungkai kaki, anggota gerak atas dan bawah terasa PEMERIKSAAN LAIN : -
kebas (+). DIAGNOSA : Hipergelikemia ec
DM tipe II uncontrollled +
Riwayat penyakit dahulu : ulkus pedis et regio digiti III
 Riwayat DM (+) sinistra + neuropati DM
 Riwayat hipertensi (-) Tatalaksana :
 Riwayat lain : - - Konsultasi ke spesialis
penyakit dalam
Riwayat keluarga : - IVFD NACL 0,9%
 Riwayat hipertensi (-) 20tpm/i
 Riwayat diabetes (-) - Inj. Ketorolac 3x1 IV
Riwayat obat-obatan : lantus 1x12 unit, apidra 3x12 unit - Inj. Omeprazol vial
2x40mg IV
Tanda- tanda vital - Inj. Ondansetron 2x1
GCS E4M6V5 Amp IV
TD : 120/80 - Apidra 3x12 unit
HR : 108x - Lantus 1x12 unit
RR: 20X - GV perhari
T : 36 - GDS premeal
Edukasi :
Pemeriksaan Fisik : - Menjelaskan terkait
Status generalisata penyakit yang dialami
Kepala : bibir kering pasien
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Menjelaskan prosedur
Leher : tidak teraba KGB rawat inap
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), regio pedis sinistra et digiti III : ulkus (+)
22/02 Nama : Mahipal/37th/NO. RM: 078820 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 09-06-1985 WBC: 6,21
RBC : 2,39
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan pucat sejak 2 PLT : 254
hari SMRS hingga saat ini, keluhan disertai mual (+), muntah (-), badan terasa GDS : 107
lemas, nafsu makan menurun, kepala pusing (+), nyeri perut (+), demam (-),
BAB dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Ureum 148
Riwayat penyakit dahulu : Kreatinin : 21,9
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (+) DIAGNOSA : Anemia berat ec
 Riwayat lain : CKD stage v CKD stage V on HD +
Hipertensi stage 1
 Riwayat hipertensi (-) - Konsultasi ke spesialis
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : - - IVFD NACL 0,9%
500ML/24JAM
Pemeriksaan Fisik : - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
Tanda- tanda vital IV
GCS E4M6V5 - Inj. Omeprazol vial
TD : 150/100 1x40mg IV
HR : 105x - Inj. Ondansetron 2x1
RR: 22X Amp IV
T : 36 - Asam Folat 3x1
- Bicnat 3x1
Status generalisata : - Calos 3x1
Kepala : bibir kering - Bisoprolol 2,5mg 1x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Candesartan 16 mg
Leher : tidak teraba KGB 1x1
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Transfusi PRC 2 KOLF
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) Edukasi :
- Menjelaskan terkait
penyakit yang dialami
pasien
- Menjelaskan prosedur
rawat inap
16. Identitas pasien : Umar Haviz/41th/No. RM : 032218 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/02 TTL: 05-06-1981 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,09
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan terasa sangat lemas sejak 1 HB : 15,8
hari SMRS hingga saat ini. Keluhan disertai nyeri perut bawah (+), nyeri PLT : 261
pinggang (+), pasien sangat kesulitan saat berjalan, BAK sering (+), nafsu GDS : 347
makan berkurang (+).
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa, DM (+) PEMERIKSAAN LAIN :
R. obat – obatan : Apidra 2x14 iu, lantus 1x20iu DIAGNOSA :
Hiperglikemia ec Dm tipe 2
Pemeriksaan Fisik : uncontrolled + susp. ISK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang Konsultasi spesialis penyakit
Tanda vital: dalam dr. Lola, Sp.PD
TD: 110/70mmHg Advice yang diberikan :
HR: 89kali/menit - IVFD NACL 0,9%
RR: 21kali/menit loading 1 kolf
T : 36,7C - Inj. Novorapid sesuai
GDS premeal
Status generalis:
- Inj. Omeprazol
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (-)
1x40mg iv
- Leher :dbn
- Inj. Ketorolac 2x1 amp
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan suprapubis(+)

01/03 Nama :Farrel Khalfani/19th/No.RM:025919 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:16-05-2003 WBC: 7,90
RBC : 5,27
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan nyeri hebat sejak 3 hari SMRS PLT : 314
hingga saat ini. Keluhan disertai luka bekas jahitan tampak terbuka (+), GDS : 83
perdarahan aktif, badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun. Pemeriksaan lainnya:
RPD : CT : 5
RPK : BT : 1,30
Tanda Vital DIAGNOSA :

KU: Tampak sakit sedang Implan expose + post orif right
Kesadaran: Composmentis clavicula + wound dehiscence
TD: 120/80 TATALAKSANA :
Nadi: 100 x/menit - Konsul spesialis
RR: 21 x/menit orthopedi dr. Husnul,
Suhu: 36,5 C Sp.OT
- IVFD futrolit 500cc/12
Pemeriksaan Fisik: jam
Status generalisata - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Kepala : bibir kering
Edukasi :
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- pasien
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-) - Menjelaskan prosedur
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), regio et deltoid dekstra : dehisensi rawat inap dan
tindakan operasi yang
akan dilakukan

13/02 Nama : Leriana/24th/NO.RM 094837 TATALAKSANA :
/2023 TTL:21/09/1998 Tatalaksana di IGD :
jalan ANAMNESIS : - Observasi > pulang
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat saat ini, nyeri
dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk. Keluhan disertai Mual Tatalaksana pulang :
(+), muntah (-), mulut terasa pahit (+), demam (-), badan terasa lemas, nafsu - Ranitidin tab 2x1
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Paracetamol tab 3x1
RPD : -
RPK : - Edukasi :
- Menjelaskan tentang
PEMERIKSAAN FISIK : penyakit pasien
GCS E4M6V5 - apabila telah
Tanda vital : mengonsumsi obat
TD : 130/70 dalam jumlah
RR : 20 maksimal dan sakit
HR : 100 perut tidak hilang
Suhu : 36,5 segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
19. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA

13/02 Nama : Marasoki/38th/NO.RM 088879 TATALAKSANA :
/2023 TTL:30-03-1984 Vectrine 3x1 tab
Rawat Sanmol 3x500mg
jalan ANAMNESIS : Starcef 2x200mg
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari, keluhan Omeprazole 2x20mg
disertai batuk berdahak, nyeri ulu hati, Sesak nafas (-), mual (-), muntah (-).
Badan terasa sakit sakit, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada Edukasi :
keluhan - Menjelaskan tentang
RPD : - penyakit pasien
RPK : - - apabila telah
mengonsumsi obat
Tanda vital : perut tidak hilang
TD : 110/70 segera ke Faskes 1
RR : 20
HR : 88
SPO2 : 99
Status generalisata
Kepala :
20. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

15/02 Nama : Abid Radika/6th/BB:23KG/NO.RM 035711 akut
/2023 TTL:09-04-2016 TATALAKSANA :
Rawat Dumin 250mg
jalan ANAMNESIS : Obat pulang :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak tadi pagi hingga Cefixime 2x100mg
saat ini, keluhan disertai batuk berdahak (+), Pilek (+), nyeri menelan (+). Ambroxol ½ TAB
Mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul ruam kemerahan (-) Badan terasa lemas (PUYER 3X1)
nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dexametason ½ tab
RPD : - (puyer 3x1)
RPK : - Paracetamol syrup 4x2
RPO : paracetamol
Edukasi :
TD : - mengonsumsi obat
Status generalisata
Kepala :
Lainya: tonsil T2/T3, Hiperemis (+)

15/02 Nama : Indah tria ningsih/22th/NO.RM:094900 TATALAKSANA :
/2023 TTL:15-09-2000 - Inj. Ranitidin 1 amp
Rawat - Observasi > pulang :
jalan ANAMNESIS : Ranitidin tab 2x1
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS Buscopan 2x150mg
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-),demam (-), badan terasa lemas, nafsu Edukasi :
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Menjelaskan tentang
RPD : - penyakit pasien
RPK : - - apabila telah
mengonsumsi obat
Tanda vital : perut tidak hilang
TD : 130/80 segera ke Faskes 1
RR : 21
HR : 100
Suhu : 36
Status generalisata
Kepala :

15/02 Nama : Mainah/57th/NO. RM:052267 Headche
/2023 TTL: 07-04-1965 Tatalaksana IGD :
Rawat - Inj. Ketorolac 1 amp
jalan ANAMNESIS :
KELUHAN : Tatalaksana pulang :
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat saat ini . Nyeri kepala - iburprofen tab 3x1
dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa seperti diikat. Keluhan
disertai mual (+), muntah (-), demam (-), pandangan kabur (-), lemah anggota Edukasi :
gerak disangkal, badan terasa lemas - Menjelaskan tentang
penyakit pasien
RPD : - - apabila telah
RPK :- mengonsumsi obat
R. Alergi : - dalam jumlah
maksimal dan sakit
PEMERIKSAAN FISIK : kepala tidak hilang
GCS E4M6V5 segera ke Faskes 1
TD : 130/80
HR : 88x
RR: 21X
T : 36c
Status generalisata
Kepala :

16/02 Nama : Abizard /6th/BB:22KG/NO.RM 035711 akut
/2023 TTL:22-06-2017 Tatalaksana :
Rawat Dumin 250mg
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak tadi pagi hingga Cefixime 2x100mg
saat ini, keluhan disertai batuk berdahak (+), Pilek (+), nyeri menelan (+). Ambroxol ½ TAB
Mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul ruam kemerahan (-) Badan terasa lemas (PUYER 3X1)
nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dexametason ½ tab
RPD : - (puyer 3x1)
RPO : paracetamol
Edukasi :
Status generalisata
Kepala :

15/02 Nama : Fatimah Zuhrah/51th/NO.RM:094900 TATALAKSANA :
/2023 TTL:04-11-1971 - Inj. Omeprazole 1 amp
Rawat - Observasi > pulang :
jalan ANAMNESIS : Lansoprazole tab 2x1
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 4 jam SMRS
hingga saat ini, nyeri dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk. Edukasi :
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-),demam (-), badan terasa lemas, nafsu - Menjelaskan tentang
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan. penyakit pasien
RPK : - mengonsumsi obat
dalam jumlah
PEMERIKSAAN FISIK : maksimal dan sakit
GCS E4M6V5 perut tidak hilang
Tanda vital : segera ke Faskes 1
TD : 120/80
RR : 20
HR : 98
Suhu : 36
Status generalisata
Kepala :

17/02 Nama : Rafifah nayla/5th/BB:23KG/NO.RM: 054919 akut
/2023 TTL:28-06-2018 Tatalaksana :
Rawat Dumin 250mg
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 1 hari SMRS Cefixime 2x100mg
hingga saat ini, keluhan disertai batuk berdahak (+), Pilek (+), nyeri menelan Ambroxol ½ TAB
(+). Mimisan (-), gusi berdarah (-), timbul ruam kemerahan (-) Badan terasa (PUYER 3X1)
lemas nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan Dexametason ½ tab
RPD : - (puyer 3x1)
RPO : paracetamol
Edukasi :
Suhu : 39 segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :

26/02 Nama : Edi sujoko/47th/No.RM: 095087 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 07-04-1975 WBC: 9,53
RBC : 5,36
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak 1 hari ini. PLT : 331
Sesak menganggu aktivitas dan tidak hilang dengan istirahat. Keluhan disertai GDS : 157
dengan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, demam (+) badan terasa
lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien Pemeriksaan lainnya:
memiliki riwayat kebiasaan merokok 1 hari 1 bungkus. Rontgen
Riwayat penyakit dahulu : DIAGNOSA :

 Riwayat DM (-) Dypsneu ec atelektasis dekstra
 Riwayat hipertensi (+) + efusi pleura + hipertensi
stage II
Riwayat keluarga :
 Riwayat hipertensi (-) TATALAKSANA :
 Riwayat diabetes (-) - O2 4L nasal canul
Riwayat obat-obatan : Amlodipin 1x10mg - Konsultasi spesialis
paru
Pemeriksaan Fisik : - IVFD RL 15 tpm
Tanda- tanda vital - Injeksi. Ceftriaxone
GCS E4M6V5 1x2gr
TD : 160/90 - Injeksi furosemid 1
HR : 118x amp
RR: 30X - Amlodipin 1x10mg
T : 36 - Spironolakton 1x25mg
Spo2: 93 - N acetyl cystein 3x1
tab
Status generalisata : - Paracetamol tab
Kepala : bibir kering 3x500mg
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Periksa LED dan TCM
Thorax : vbs +/+ menurun, rh+/+, wh -/- Edukasi :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) - Menjelaskan terkait
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) penyakit yang dialami
pasien
rawat inap

19/02 Nama : Shinta/22th/NO.RM 094961 TATALAKSANA :
- Inj. Ranitidin 1 amp
ANAMNESIS : - Pronalges supp
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS - Observasi > pulang
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), demam (-), badan terasa lemas, nafsu Tatalaksana pulang :
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPK : -
Edukasi :
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :

24/02 Nama : Vito dwi saputra/20th/NO.RM 095041 TATALAKSANA :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak tadi pagi - Observasi > pulang
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), demam (-), badan terasa lemas, nafsu Tatalaksana pulang :
makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPK : -
Edukasi :
RR : 21x/i dalam jumlah
HR : 100x/i maksimal dan sakit
SPO2 : 98% perut tidak hilang
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
29. Nama : Haryanto mifta/67th/No.RM:062458 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

21/02 TTL: 27-07-1955 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 6,86
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak tadi subuh, HB : 10,2
nyeri dirasakan terutama diperut kanan atas. Nyeri dirasakan mendadak. PLT : 187
Keluhan disertai mual (+), muntah (+), badan terasa lemas, nafsu makan GDS :166
menurun, kepala pusing (+), demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
PEMERIKSAAN LAIN :
Riwayat penyakit dahulu : Ur: 66
 Riwayat DM (+) Cr : 3,4
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA :
 Riwayat lain : - Colic abdomen ec susp.
Cholelitiasis + CKD stage IV +
Riwayat keluarga : DM tipe II
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-) TATALAKSANA :
Konsul spesialis penyakit
Riwayat obat-obatan : insulin Apidra dalam dr. Lola, Sp.PD.
Advice yang diberikan :
Pemeriksaan Fisik : - Rawat Inap
Tanda- tanda vital - IVFD Nacl 0,9 % 20
GCS E4M6V5 tpm/i
TD : 120/80 mmHG - Inj. Omeprazole 1 vial/
HR : 101x/i 12 jam
RR: 20X/i - Inj. Ondansentrone 1
T : 36,6 C Amp / 12 jam
- Sucralfat syr 3x1C
Spo2 : 98%
- Asam folat 3x1
- CaCo3 3x1
- Bicnat 3x1
Kepala : bibir kering - UDCA 3x1
Leher : tidak teraba KGB Edukasi :
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Menjelaskan terkait
Abdomen : datar, bu(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan perut penyakit yang dialami
kanan atas (+) pasien
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) - Menjelaskan prosedur
rawat inap
30. Nama : Dzuhairi rait rapiah / 1tahun 3bln/No. RM : 095015 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 TTL: 04-11-2021 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14,04
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan BAB cair sejak 2 HB : 12,6
hari SMRS, memberat 1 hari ini, Frekuensi BAB cair >10x dalam 1 hari, BAB PLT : 499
cair tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai demam (+) naik turun, GDS : 117
mual (+), muntah (+), anak tampak lemas, nafsu makan menurun, bak tidak
ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS

- IVFD KAEN 1B 25tpm
Pemeriksaan Fisik : - Diet makan lunak
1000 kalori + ekstra 2
Kesadaran: Compos mentis snack
- Infus paracetamol
Tanda vital:
4x8cc iv, bila suhu
TD: -
HR: 128 kali/menit >38C
RR: 27kali/menit - Inj. Cefotaxim
T : 38,6C 3x500mg tanpa
skintest
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) 3x1mg
- Leher :dbn - Oralit sachet 60cc bila
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) muntah 30cc
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Zink drop 1x2ml
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat
31. Identitas pasien : Fauziah Tunnisa/25th/No. RM: 095916 DIAGNOSA : Vulns excoriatum
22/02 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana IGD :
Rawat KELUHAN :
jalan Pasien datang dengan keluhan luka lecet pada tangan dan kaki - Observasi
sejak ± 10 menit SMRS akibat jatuh dari motor saat pulang bekerja.
- wound toilet
Keluhan disertai rasa nyeri (+), Tangan dan kaki masih dapat digerakan.
Kepala pasien tidak terbentur. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran. Tatalaksana Pulang :
Keluhan nyeri kepala maupun muntah disangkal.
- Asam Mefenamat 3x500
RPD : Dm (-), HT (-) mg (PO)
RPK : Dm (-), HT (-) - Gentamisin salep sue

- Neurodex 1x1
Pemeriksaan Fisik : Edukasi:
Tanda- tanda vital : - istirahat cukup,

GCS E4M6V5 makan makanan
TD : 120/80
HR : 86x yang bergizi
RR: 20X - Minum obat anti
T : 36
Spo2: 98 nyeri sampai 3 hari,
bila keluhan tidak
Status generalis: berkurang anjuran
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-) kontrol ke
- Leher :dbn puskesmas
- Ekstremitas : CRT < 2s, vulnus excoriatum (+/+)
32. Identitas pasien : M.Renaldy/25th/No.RM : 095917 DIAGNOSA : Vulns excoriatum

22/02 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana IGD :
Rawat KELUHAN : - Observasi
jalan Pasien datang dengan keluhan luka lecet pada tangan dan kaki sejak ± 10 - wound toilet
menit SMRS akibat jatuh dari motor saat pulang bekerja. Keluhan Tatalaksana Pulang :
disertai rasa nyeri (+), Tangan dan kaki masih dapat digerakan. Kepala - Asam Mefenamat 3x500
pasien tidak terbentur. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran. Keluhan nyeri mg (PO)
kepala maupun muntah disangkal. - Gentamisin salep sue
- Neurodex 1x1
RPD : Dm (-), HT (-) Edukasi:
RPK : Dm (-), HT (-) - istirahat cukup,
makan makanan
Pemeriksaan Fisik : yang bergizi
- Minum obat anti
Tanda- tanda vital : nyeri sampai 3 hari,
GCS E4M6V5 bila keluhan tidak
TD : 120/80 berkurang anjuran
HR : 86x kontrol ke
RR: 20X
puskesmas
T : 36,6
Spo2: 98
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-)
- Leher :dbn
- Ekstremitas : CRT < 2s, vulnus excoriatum (+/+)
33. Nama : An. alhanan abqari / 1 tahun 9 bulan/BB: 10kg/No. RM : 094341 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 TTL: 02-05-2021 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 13,34
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan demam sejak ±1 HB : 10,1
hari SMRS, demam terus menerus, mimisan (-), gusi berdarah (-) ruam merah PLT : 350
(-). Orang tua pasien mengatakan ±15 menit SMRS pasien mengalami kejang GDS : 105
1x dalam perjalanan menuju rumah sakit dengan durasi ±30 detik, saat kejang
pasien tidak sadar, mata mendelik keatas, tangan menggempal, muntah (-), DIAGNOSA : Observasi seizure
batuk (-), badan lemas, nafsu makan menurun. ec kejang demam simplek
TATALAKSANA :
Riwayat penyakit dahulu : - Konsul spesialis anak
 pernah mengalami keluhan serupa (+), riwayat kejang 1 bulan yang - O2 l nasal canul
lalu - IVFD KAEN 1B 10tpm
- Infus paracetamol
Riwayat keluarga : 4x20cc iv, bila suhu
 tidak ada yang mengalami hal serupa (-) >38C
- Inj. Diazepam 1mg bila
Riwayat Obat - obatan: kejang
 Asam Valproat 2x1,5mg - Inj cefotaxime
Pemeriksaan Fisik : 3x250mg, tanpa skin
test
Kesadaran: Compos mentis - Asam valproat
Keadaan umum: Tampak sakit sedang 2x1,5mg
Tanda vital:
TD: -
HR: 120 kali/menit
RR: 22kali/menit
T : 40C
Status generalis:
- Kepala : kaku kuduk (-), bibir kering (-)
- Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
- Leher :dbn
- Abdomen : datar, BU (+)
- Ekstremitas : CRT < 2s, akrar hangat

22/02 Nama : Tn. Kuslan/62th/NO. RM: 080853 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 31-12-1960 WBC: 6.97
RBC : 2.45
ANAMNESIS : HB : 7.2
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan lemas dan pucat sejak 2 PLT :188
hari SMRS hingga saat ini, keluhan disertai mual (+), muntah (-), nyeri perut GDS : 226
(+),nafsu makan menurun, kepala pusing (+), sesak nafas (+) demam (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Ur:101
Riwayat penyakit dahulu : Cr: 6.3
 Riwayat DM (+)
 Riwayat hipertensi (+) DIAGNOSA : Anemia berat ec
 Riwayat lain : Penyakit jantung CKD stage V pro HD + DM tipe
II + Hipertensi stage 1 + CHF,
Riwayat keluarga : CAD riwayat PCI stent
Riwayat obat-obatan : Konsultasi spesialis penyakit
- Miniaspi 1x1 dalam dr. Hasan, Sp.PD
- Bisoprolol 1x1 Advice yang diberikan :
- Nitrocaf 1x2,5mg - IVFD NACL 0,9%
- Simvastatin 1x1 500ML/24JAM
- Candesartan 1x1
- Furosemid 1x1
IV
- Metformin 1x1
- Novorapid 3x12 iu
- Levemir 1x10 iu 1x40mg IV
Pemeriksaan Fisik : Amp IV
Tanda- tanda vital - Inj. Furosemid 3x1
GCS E4M6V5 - Asam Folat 3x1
TD : 150/90 - Bicnat 3x1
HR : 100x/i - Calos 3x1
RR: 30X/i - Transfusi PRC 2 KOLF :
T : 36 1kolf/hari
Spo2 : 93% - Pasang CDL
- HD post CDL
Status generalisata : - Candesartan 16mg
Kepala : bibir kering 1x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Amlodipin 1x10mg
Leher : tidak teraba KGB - Bisoprolol 2x2,5mg
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - CPG 1x75mg
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) epigastrium - Nitrocaf 1x2,5mg
Ekstremitas : crt < 2”, oedem pretibia(+) - Simvastatin 1x1
- Metformin > STOP
- Levemir 1x10iu
Edukasi :
pasien
rawat inap
35. Nama : An. Moehammad Hamka / 4th/BB: 12kg/No. RM : 095042 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
24/02 TTL: 17-12-2019 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 13,10
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan kejang ±15 menit HB : 13,1
SMRS, kejang terjadi 3x hari ini. Kejang berlangsung selama < 5menit, saat PLT : 238
kejang kedua tangan dan kaki kaku, setelah kejang pasien sadar. Sebelum GDS : 83
kejang pasien mengalami demam tinggi. Pasien memiliki riwayat kejang 1
tahun yang lalu, dan meminum obat kejang selama 3 bulan lalu di stop. DIAGNOSA : Observasi seizure
Keluhan batuk (-), mual (-), muntah (-), Badan tampak lemas, nafsu makan ec kejang demam komplek
menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan TATALAKSANA :
RPD : pernah mengalami keluhan serupa (+), riwayat kejang 1 tahun yang lalu - IVFD KAEN 1B 12tpm
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa makro
- Diet makan lunak
Pemeriksaan Fisik : snack
- Infus paracetamol
Kesadaran: Compos mentis 4x15cc iv, bila suhu
>38C
Tanda vital:
- Diazepam puyer
TD: -
HR: 120 kali/menit 3x1mg, bila kejang
RR: 24kali/menit diazepam 1mg bolus
T : 38C lambat
- Inj cefotaxime
Status generalis: 3x300mg, tanpa skin
- Kepala : kaku kuduk (-) test
- Leher :dbn
36. Nama : Gadis/36th/No. RM: 095067 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

24/02 TTL: 12-07-1986 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 9.11
ANAMNESIS : RBC : 4.38
KELUHAN : paien datang dengan keluhan muntah – muntah. Hal ini sudah HB : 10.7
dialami 4 hari ini. Muntah >8x per hari, muntah berisi apa yang dimakan. PLT : 253
Pasien tampak lemas dan nafsu makan tidak ada. Demam (-), batuk (-), BAB GDS : 89
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sedang hamil anak ke tiga.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Urine lengkap :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa - keton : negative
- PH : 5.0
Pemeriksaan Fisik : - Protein : negative
- Warna : kuning muda
Kesadaran: Compos mentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang DIAGNOSA : Hiperemis
Tanda vital:
Gravidarum + dehidrasi ringan
TD: 100/70mmHg
sedang
HR: 88kali/menit
RR: 22kali/menit
T : 36C TATALAKSANA :
Spo2: 98% Konsultasi spesialis obgyn dr.
Taufik Sp,OG
Status generalis: Advice yang diberikan :
- Kepala : Mata Cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - IVFD NACL 0,9% : RL :
- Leher :dbn D5% + neurobion 1
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) amp per 8 jam
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Inj. Ondansentron 3x1
- Abdomen : TFU : 31 CM DJJ : 153x/i - Sucralfat syr 3x1
- Puasa 6 jam
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor melambat (+)
Edukasi :
pasien
rawat inap
37. Nama : Delvina mellenia /22TH/No. RM : 095088 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

26/02 TTL: 29-01-2000 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14.10
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair >7kali sejak satu hari ini. HB : 10,7
BAB cair tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai demam (+)sejak 4 PLT : 185
hari SMRS, demam terus menerus hingga saat ini, mual (+), muntah (-), badan GDS : 96
lemas, nafsu makan menurun, bak tidak ada keluhan. Pasien sedang hamil
anak pertama usia kehamilan 24-25 minggu. DIAGNOSA : GEA DRS + obs.
Febris Hari ke 4 + G1P0A0 Usia
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa kehamilan 24-25 minggu
Pemeriksaan Fisik : dalam dr. Alamsyah, Sp.PD
Kesadaran: Compos mentis - O2 2l/i Nassal Canul
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD RL 20 tpm
Tanda vital:
- Inj. Ondansentron 3x1
TD: 100/70mmHG
- Inj. Omeprazole 2x1
HR: 89 kali/menit
RR: 21 kali/menit - Inj. Ceftriaxone 1gr
T : 38,5 C 2x1
Spo2 : 98% - Paracetamol 3x500mg
- Konsul spesialis obgyn
Status generalis: dr. taufik Sp.OG
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) advice yang diberikan:
- Leher :dbn Drip paracetamol 1fls
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) ekstra
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Microgest 2x100mg
- Abdomen : BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) Djj per 2 jam
Rencana USG
Edukasi :
pasien
rawat inap
38. Identitas pasien : Maulidin /19th/No. RM : 095150 DIAGNOSA : Vulns scissum

28/02 TTL:15-05-2003 dorsum manus dekstra
/2023
ANAMNESIS : TATALAKSANA :
KELUHAN : Tatalaksana IGD :
Pasien datang dengan keluhan luka sayat pada pungng tangan kanan ± - Observasi
15 menit SMRS. Luka didapatkan akibat karena pecahan kaca, saat - wound toilet
kejadian pasien sedang memukul lemari kaca. Keluhan disertai nyeri - hecting 7
disekitar luka. Perdarahan sudah berhenti ketika sampai di IGD, namun
terdapat luka terbuka dengan ukuran 4 cm x 2 cm. Tatalaksana Pulang :
- Analsik 3x500mg
- Starcef 2x200mg
RPD : Dm (-), HT (-)
RPK : Dm (-), HT (-) Edukasi:
- istirahat cukup,
Pemeriksaan Fisik : makan makanan
yang bergizi
Tanda- tanda vital :
- Minum obat anti
GCS E4M6V5
TD : 110/80
nyeri sampai 3 hari,
HR : 98x bila keluhan tidak
RR: 20X berkurang anjuran
T : 36 kontrol ke
Spo2: 99 puskesmas
Status generalis:
- Leher :dbn
- Ekstremitas : CRT < 2s
- Status Lokalis et regio dorsum manus dekstra :
Inspeksi : Vulnus scissum, ukurannya 4x2 cm. dasar luka
jaringan subkutis.
Palpasi : Nyeri tekan (+)
10/03 Nama :Agung Prayogi/24th/No.RM:095220 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:14-04-1998 WBC: 12. 16
RBC : 4. 66
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh perut yang PLT : 348
memberat sejak 1 jam SMRS, nyeri awal nya dirasakan sejak 4 hari yang GDS : 95
lalu, diawali dengan nyeri pada ulu hati, kemudian menjalar ke kanan
bawah , kemudia pasien ke tukang urut untuk berurut di bagian perut DIAGNOSA :
Peritonitis ec Appendisitis
nya namun keluhan tidak membaik. demam (+) sejak 4 hari yg lalu,
mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan , TATALAKSANA :
BAB sulit. - Konsul spesialis bedah
- IVFD RL 20tpm
Riwayat penyakit dahulu : - Inj. Ceftriaxone 2 gr
 Riwayat DM (-) - Inj. Metronidazole
3x500mg
- Inj. Ketorolac 3x1
Riwayat keluarga : - Inj. Ranitidin 2x1
 Riwayat hipertensi (-) - Cek ur, cr, ct, bt
- Puasa jam 14.30
 Riwayat diabetes (-) - Operasi laparatomy
jam 20.30
Pemeriksaan Fisik:
Tanda Vital Edukasi :
KU: Tampak sakit sedang penyakit yang dialami
Kesadaran: Composmentis pasien
TD: 120/80 - Menjelaskan prosedur
Nadi: 90 x/menit rawat inap dan
RR: 21 x/menit tindakan operasi yang
Suhu: 38 C akan dilakukan
Status generalisata
Leher : dbn
Abdomen : cembung, nyeri tekan (+) seluruh perut, defansmuskular +.
rebound tenderness +
40. Identitas pasien : Rafiah/50th/No.RM : 012525 DIAGNOSA : vomitus profuse +

28/02 GEA
/2023 ANAMNESIS : TATALAKSANA :
Rawat KELUHAN : Tatalaksana di IGD:
jalan Pasien datang dengan keluhan muntah muntah >3 kali sejak 1 hari ini, - Inj. Ranitidin 1 amp
muntah sangat banyak berisi apa yang dimakan. Keluhan disertai nyeri perut - Newdiatab 2x1
(+), demam (-), bab cair (+) lebih dari 4x , badan terasa lemas, nafsu makan
menurun. BAK tidak ada keluhan Obat pulang:
- Ranitidin tab 150mg
2x1
RPD : Dm (-), HT (-)
- Domperidone tab 10
RPK : Dm (-), HT (-)
mg 3x1
- Loperamide tab 3x1
Pemeriksaan Fisik :
Tanda- tanda vital : Edukasi:
GCS E4M6V5 - istirahat cukup,
TD : 130/80 mmHg makan makanan
HR : 100x/i yang bergizi
RR: 20X/i - bila keluhan tidak
T : 36,6 C berkurang anjuran
Spo2: 98 % kontrol ke
puskesmas
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), Bibir kering (+)
- Leher :dbn
- Abdomen : datar,. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+)
41. Identitas pasien : Arya Prabowo/16th/No.RM : 019290 DIAGNOSA : Reaksi Anafilaktik

02/03 TATALAKSANA :
/2023 ANAMNESIS : Tatalaksana di IGD:
Rawat KELUHAN : - Inj. Dexametason 1
jalan Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian mata kiri sejak 1 hari SMRS amp
hingga saat ini, nyeri dipicu akibat disengat tawon, nyeri disertai rasa gatal,
bengkak. demam (-), sesak (-), mual (-), dan muntah (-). badan terasa lemas, Obat pulang:
nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan - Methylprednisolon
tab 2x1
- Cetirizine tab 10 mg
RPD : keluhan serupa sebelumnya (-), Dm (-), HT (-)
1x1
RPK : keluhan serupa (-), Dm (-), HT (-)
-
Riwayat obat-obatan (-)
Edukasi:
- istirahat cukup,
Pemeriksaan Fisik : makan makanan
yang bergizi
Tanda- tanda vital :
- bila keluhan tidak
GCS E4M6V5
TD : 100/80 mmHg
berkurang anjuran
HR : 66x/i kontrol ke
RR: 18X/i puskesmas
T : 36 C
Spo2: 98 %
Status generalis:
- Kepala : normocephal
- Mata : mata kiri edema (+), hiperemis (+)
- Leher :dbn
- Abdomen : datar,. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)

04/03 Nama : Hartini/49th/NO. RM:095215 Headche
/2023 TTL: 07-01-1973 Tatalaksana IGD :
jalan ANAMNESIS :
KELUHAN : Tatalaksana pulang :
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak ±2hari SMRS hingga - iburprofen tab 3x1
saat ini . Nyeri kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala dan terasa seperti
diikat. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), demam (-), pandangan kabur (-), Edukasi :
lemah anggota gerak disangkal, badan terasa lemas - Menjelaskan tentang
penyakit pasien
RPK :- mengonsumsi obat
R. Alergi : - dalam jumlah
maksimal dan sakit
PEMERIKSAAN FISIK : kepala tidak hilang
GCS E4M6V5 segera ke Faskes 1
TD : 100/60 mmHg
HR : 101x/i
RR: 21X/i
T : 36,8C
Spo2 :98%
Status generalisata
Kepala :

04/03 Nama : Ny. Yuhernis/ 57th/ NO. RM: 094217 DARAH RUTIN :
/23 TTL:16-06-1965 WBC: 5,94
RBC : 1,99
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan badan terasa sangat lemas disertai PLT : 264
seluruh tubuh tampak pucat sejak ± 4 hari SMRS, keluhan disertai mual (+), GDS : 167
muntah (-), pasien rutin HD 2X seminggu, BAK sedikit (+), BAB normal (+),
nafsu makan berkuran PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 98
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA : CKD stage V on
 Riwayat lain : CKD stage v HD + Anemia Renal

 Riwayat hipertensi (-) Konsultasi spesialis penyakit
 Riwayat diabetes (-) dalam dr. Hasan, Sp.PD
Advice yang diberikan:
Riwayat obat-obatan : - IVFD NACL 0,9% 1
Asam folat 3X1 kolf/24JAM
Bicnat 3x1 - Transfusi PRC 1
Calos 3x1 kolf/24 jam sampai HB
>8 pramedikasi
Pemeriksaan Fisik :
dexametason 2 amp
Tanda- tanda vital
GCS E4M6V5
IV
TD : 120/90 mmHg
HR : 98x/i
1x40mg IV
RR: 22X/i
T : 36 C
Amp IV KP
Spo2: 98%
- Inj. Asam traneksamat
3x500mg
- Asam Folat 3x1
Kepala : -
- Bicnat 3x1
- Calos 3x1
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- Edukasi :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) sympsis & epigastrim - Menjelaskan terkait
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), akrar dingin (+) penyakit yang dialami
pasien
rawat inap

03/03 Nama :Andi Marwan/65th/ No. RM : 049249 TATALAKSANA :
/2023 Tatalaksana IGD:
ANAMNESIS : - O2 15L/menit
Rawat KELUHAN : - Nebu Ventolin 1 Amp
jalan Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas hebat sejak ±1 hari SMRS dan + Fulmicord 1 amp +
memberat hingga saat ini. Sesak dipengaruhi cuaca, debu. Keluhan disertai NaCL 0,9%
batuk berdahak (+), demam (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), pasien tampak
lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK dalam batas normal Tatalaksana Pulang:
- Methylprednisolon
PEMERIKSAAN FISIK : tab 1x1
GCS E4M6V5
Tanda vital : Edukasi :
TD : 120/70 - Menjelaskan tentang
RR : 31x/i penyakit pasien
HR : 90x/i - hindari pencetus
SPO2 : 92% - sedia inhaler di rumah
untuk mengatasi
Status generalisata serangan asma akut
Kepala :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (-)
45. Identitas pasien : DIAGNOSA : LBP ec HNP

05/03 Nama : Nurlaili/59th/NO. RM:046004 Tatalaksana IGD :
/2023 TTL: 18-12-1963 - Inj. Ketorolac 1 amp
Rawat
jalan ANAMNESIS : Tatalaksana pulang :
KELUHAN : - iburprofen tab 3x1
pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak ±1mingu SMRS
hingga saat ini. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - tusuk. Nyeri menjalar Edukasi :
kekaki. Keluhan disertai badan terasa lemas, mual (-), muntah (-), demam (-), - Menjelaskan tentang
lemah anggota gerak disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan penyakit pasien
- apabila telah
RPD : - mengonsumsi obat
RPK :- dalam jumlah
R. Alergi : - maksimal dan sakit
kepala tidak hilang
PEMERIKSAAN FISIK : segera ke Faskes 1
GCS E4M6V5
TD : 130/80 mmHg
HR : 105x/i
RR: 21X/i
T : 36 C
Spo2 :98%
Status generalisata
Kepala :
46. Nama : Nurhasanah / 7 bulan/No. RM : 095235 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

22/02 TTL: 19-08-2022 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 8,00
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ± 7 hari SMRS, HB : 11,6
memberat 1 hari ini. Frekuensi BAB cair > 7x/hari. BAB cair tidak disertai lendir PLT : 152
& darah, demam (+) naik turun, mual (+), muntah (+)>3x. Anak tampak lemas, GDS:131
nafsu makan menurun.
DIAGNOSA : GEA DRS +
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa vomitus profuse +
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa hiperpireksia
TATALAKSANA :
Pemeriksaan Fisik : Konsul spesialis anak dr.
Rahman, Sp.A
Kesadaran: Compos mentis Advice yang diberikan:
- IVFD RL loading 60cc,
Tanda vital: maintenance
TD: - 600cc/24jam
HR: 120 x/i - Inj. Cefotaxime
RR: 21x/i 3x300mg IV
T : 40C - Inj. Paracetamol 3x8cc
Spo2: 98% IV KP
- Zink syrup 1x2,5ml
Status generalis:
- Oralit sachet 30cc/tiap
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+)
BAB cair
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Edukasi :
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Menjelaskan terkait
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat penyakit yang dialami
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat pasien
rawat inap
47. Nama : Almeera rizany / 4 tahun /BB:35KG/No. RM : 048597 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

07/03 TTL: 27-04-2018 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 10,03
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan demam tinggi terutama saat HB : 12,0
menjelang malam hari, Demam dirasakan sejak ±4 hari SMRS hingga saat ini. PLT : 277
Keluhan disertai mual (+), muntah (+)>3x per hari, nyeri perut (+), badan GDS:100
terasa lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Widal : Salmonella typhi O,H :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa 1/320
Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : THYPOID FEVER

(DEMAM THYPOID)
TATALAKSANA :
Tanda vital:
Konsul spesialis anak dr.
TD: -
HR: 130 x/i Sawitri, Sp.A
RR: 24x/i Advice yang diberikan:
T : 39,5C - IVFD RL loading 300cc
Spo2: 98% 15 tpm
- Drip Ceftriaxone 2x1gr
Status generalis: dalam D5% 50 cc
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - Infus Paracetamol
- Leher :dbn 3x40cc iv
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Inj. Omeprazole
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) 2x30mg
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (+) Meningkat - Inj. Ondansentrone
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat 3x4mg
Edukasi :
pasien
rawat inap

08/03 Nama : Ny. Ana/ 67th/ NO. RM: 095299 DARAH RUTIN :
/23 TTL:31-12-1955 WBC: 8,57
RBC : 2,36
seluruh tubuh tampak pucat sejak ± 1 minggu SMRS, keluhan disertai mual (+), GDS : 282
muntah (+) >6x per hari, nafsu makan menurun, BAK sedikit (+), BAB normal
(+). PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 190
 Riwayat DM (+)
 Riwayat hipertensi (-) DIAGNOSA : CKD stage V pro
HD + Anemia Berat
Riwayat keluarga :
 Riwayat diabetes (-) Konsultasi spesialis penyakit
dalam dr. Hasan, Sp.PD
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : - Advice yang diberikan:
- IVFD NACL 0,9% 1
Pemeriksaan Fisik : kolf/24JAM
Tanda- tanda vital - Transfusi PRC 1
GCS E4M6V5 kolf/24 jam sampai HB
TD : 130/80 mmHg >8 pramedikasi
HR : 98x/i dexametason 2 amp
RR: 22X/i - Inj. Ceftriaxon 1x1 gr
T : 36 C IV
Spo2: 98% - Inj. Omeprazol vial
1x40mg IV
Status generalisata : - Inj. Ondansetron 2x1
Kepala : - Amp IV KP
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Asam Folat 3x1
Leher : tidak teraba KGB - Bicnat 3x1
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Calos 3x1
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) sympsis & epigastrim - Pasang CDL
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), akrar dingin (+) - Ro. Thorax post CDL
- Hemodialisa cito
- Insulin sesuai GDS
Premeal
Edukasi :
pasien
rawat inap
tindakan pemasangan
CDL, dan hemodialisa
49. Nama : Alesha / 7 tahun /No. RM : 086751 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

08/03 TTL: 26-11-2015 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,81
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan Demam tinggi sejak ±4 hari SMRS HB : 13,0
hingga saat ini. Demam teru menerus. Keluhan disertai batuk berdahak (+), PLT : 326
mual (+), muntah (+)>6x per hari, badan terasa lemas, nafsu makan menurun. GDS: 97
BAB dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Widal : negative
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa DIAGNOSA : Hiperpireksia +
Vomitus profuse DRS + Susp.
Bronkitis Akut
Pemeriksaan Fisik :
TATALAKSANA :
Kesadaran: Compos mentis Konsul spesialis anak dr.
Sawitri, Sp.A
Tanda vital:
TD: -
HR: 120 x/i - IVFD Kaen 1B 20cc
RR: 21x/i tpm makro
T : 38,7C - Diet makan lunak +
Spo2: 98% ekstra 2 snack
- Infus Paracetamol
Status generalis: 4x25cc IV KP, bila suhu
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) >38C
- Leher :dbn - Inj. Ranitidin 2x25mg
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+) - Inj. Ondansentrone
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) 3x2mg, bila mual
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (-) Meningkat muntah
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat - Po: erdostein syrup
2x1
Edukasi :
pasien
rawat inap

08/03 Nama : Ny. Siti Rohmah/51th/ NO. RM: 088490 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:01-08-1971 WBC:3,71
RBC : 2,37
seluruh tubuh tampak pucat sejak ± 3 hari SMRS, keluhan disertai mual (+), GDS : 87
muntah (-), BAB hitam (+), pasien rutin HD 2X seminggu, BAK sedikit (+), nafsu PEMERIKSAAN LAIN :
makan berkurang (+). Ur: 59
Cr: 5,1
 Riwayat DM (-) DIAGNOSA : CKD stage V on
 Riwayat hipertensi (-) HD + Anemia berat ec melena
 Riwayat lain : CKD stage v
TATALAKSANA :
Riwayat keluarga : Konsultasi spesialis penyakit
 Riwayat hipertensi (-) dalam dr. Hasan, Sp.PD
 Riwayat diabetes (-) Advice yang diberikan:
- IVFD NACL 0,9% 1
Riwayat kebiasaan, alergi obat-obatan : kolf/24JAM
Asam folat 3X1 - Transfusi PRC 2
Bicnat 3x1 kolf/24 jam sampai HB
Calos 3x1 >8 pramedikasi
dexametason 2 amp
Pemeriksaan Fisik :
Tanda- tanda vital
GCS E4M6V5 2x40mg IV
TD : 120/90 mmHg - Inj. Ondansetron 3x1
HR : 98x/i Amp IV KP
RR: 22X/i - Inj. Asam traneksamat
T : 36 C 3x500mg
Spo2: 98% - Inj. Vitamin K 3X1 amp
- Asam Folat 3x1
Status generalisata : - Bicnat 3x1
Kepala : - - Calos 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - HD sesuai jadwal
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- Edukasi :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+) sympsis & epigastrim - Menjelaskan terkait
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), akrar dingin (+) penyakit yang dialami
pasien
rawat inap
51. Identitas pasien : Sukardi/65th/No. RM : 082020 DIAGNOSA : Vulns laceratum

08/03 TTL:15-12-1957 et regio antebrachii sinistra
/2023
ANAMNESIS : TATALAKSANA :
KELUHAN : Tatalaksana IGD :
Pasien datang dengan keluhan luka robek di lengan kiri sejak ± 3 jam - Observasi
SMRS. Luka didapatkan akibat terkena grinda saat bekerja, tampak luka - wound toilet
dasar otot. Keluhan disertai nyeri disekitar luka. Perdarahan sudah - hecting 3
berhenti ketika sampai di IGD, namun terdapat luka terbuka dengan - Inj. ATS 1X1 amp
ukuran 3 cm x 2 cm.
Tatalaksana Pulang :
RPD : Dm (-), HT (-) - Analsik 3x500mg
RPK : Dm (-), HT (-) - Starcef 2x200mg
Pemeriksaan Fisik : Edukasi:

- istirahat cukup,
Tanda- tanda vital : makan makanan
GCS E4M6V5 yang bergizi
TD : 120/80 mmHg - Minum obat anti
HR : 98x/i nyeri sampai 3 hari,
RR: 21X/i bila keluhan tidak
T : 36C berkurang anjuran
Spo2: 98% kontrol ke
puskesmas
Status generalis:
- Leher :dbn
- Status Lokalis et regio antebrachii dekstra :
Inspeksi : Vulnus laceratum, ukurannya 3x2 cm. dasar luka
jaringan subkutis.
52. Nama : M. Alkhafi / 8 tahun / No. RM : 095314 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
09/03 TTL: 09-03-2023 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 5,47
Keluhan disertai mual (+), muntah (+)>2x per hari, nyeri perut (+), badan GDS:61
terasa lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. PEMERIKSAAN LAIN :
Widal : Salmonella typhi O :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa 1/320
DIAGNOSA : THYPOID FEVER

Pemeriksaan Fisik : (DEMAM THYPOID)
Tanda vital:
Rahman, Sp.A
TD: -
HR: 120 x/i Advice yang diberikan:
RR: 21x/i - IVFD D5 ¼ fs
T : 39C 1200cc/24jam
Spo2: 98% - drip Ceftriaxone 1x1gr
dalam D5% 50 cc
Status generalis: - Inj Paracetamol
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) 3x15cc IVKP
- Leher :dbn - Inj. Omeprazole
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) 2x15mg IV
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Inj. Ondansentrone
- Abdomen : datar. Nyeri tekan epigastrium(+) 3x2mg IV
Edukasi :
pasien
rawat inap
53. Identitas pasien : Muhammad iqbal/20th/No. RM : 095351 DIAGNOSA : Vulns laceratum

11/03 TTL:11-11-2002 et regio dorsum pedis
/2023 sinistra
ANAMNESIS :
KELUHAN : TATALAKSANA :
Pasien datang dengan keluhan luka robek di pungung kaki kiri sejak ± Tatalaksana IGD :
1 jam SMRS. Luka didapatkan akibat terkena standar motor saat - Observasi
mengendarai motor, tampak luka dasar otot. Keluhan disertai nyeri - wound toilet
disekitar luka. Perdarahan sudah berhenti ketika sampai di IGD, namun - hecting 15
terdapat luka terbuka dengan ukuran 8 cm x 3 cm. - Inj. ATS 1X1 amp
RPD : Dm (-), HT (-) Tatalaksana Pulang :

RPK : Dm (-), HT (-) - Asam mefenamat
3x500mg
Pemeriksaan Fisik : - Cefadroxil 3x1
Tanda- tanda vital : Edukasi:

GCS E4M6V5 - istirahat cukup,
TD : 110/80 mmHg makan makanan
HR : 101x/i yang bergizi
RR: 22X/i - Minum obat anti
T : 36C nyeri sampai 3 hari,
Spo2: 98% bila keluhan tidak
berkurang anjuran
Status generalis: kontrol ke
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-) puskesmas
- Leher :dbn
- Status Lokalis et regio dorsum pedis sinistra :
Inspeksi : Vulnus laceratum, ukurannya 8x3cm. dasar luka
jaringan subkutis.
09/03 Nama : Tn. Anang/67th/ NO. RM: 076670 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:13-05-1955 WBC: 11,21
RBC : 3,57
muntah muntah sejak 4 hari SMRS, muntah >7kali per hari, muntah berisi apa GDS : 203
yang dimakan. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri kepala (+) dirasakan
berdenyut, nafsu makan berkurang, pasien rutin HD 2X seminggu. BAB dan PEMERIKSAAN LAIN :
BAK tidak ada keluhan Ur: 78
Cr: 4,5
 Riwayat DM (-) DIAGNOSA : CKD stage V on
 Riwayat hipertensi (-) HD + syok hipovolemik +
 Riwayat lain : CKD stage v vomituse profuse DRS

Asam folat 3X1 kolf/24JAM
Bicnat 3x1 - Inj. Omeprazol vial
Calos 3x1 1x40mg IV
Pemeriksaan Fisik :
Amp IV KP
Tanda- tanda vital
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
GCS E4M6V5
iv
TD : 90/50 mmHg
- Asam Folat 3x1
HR : 96x/i
- Bicnat 3x1
RR: 22X/i
- Calos 3x1
T : 36 C
- HD sesuai jadwal
Spo2: 98%
Edukasi :
Status generalisata : - Menjelaskan terkait
Kepala : normocephal penyakit yang dialami
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung (+/+) pasien
Leher : tidak teraba KGB - Menjelaskan prosedur
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- rawat inap
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (+)epigastrim
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), akrar dingin (+)
55. Nama : Yulisma / 67 TH/No. RM : 044226 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

10/03 TTL: 07-07-1955 DARAH RUTIN :
/1955 WBC: 6,70
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS, HB : 14,8
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai nyeri perut (+), demam (+), mual GDS : 125
(+), muntah (-), badan lemas, nafsu makan menurun, bak tidak ada keluhan.
DIAGNOSA : GEA DRS
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Konsul spesialis penyakit
dalam dr. suhaila, Sp.PD
Pemeriksaan Fisik : Advice yang diberikan :
- IVFD NACL 0,9% 25
Kesadaran: Compos mentis tpm
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Inj. Ondansentron 3x1
Tanda vital:
TD: 120/80mmHG
- P.o diatab 3x1
HR: 97 kali/menit
RR: 21 kali/menit
T : 36 C Edukasi :
Spo2 : 98% - Menjelaskan terkait
Status generalis: pasien
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - Menjelaskan prosedur
- Leher :dbn rawat inap
56. Nama : Dinda Anisa/ 18TH/No. RM : 095329 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

10/03 TTL: 16-07-2004 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 15.90
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan demam tinggi terutama saat HB : 15.5
Keluhan disertai mual (+), muntah (+)>3x per hari, nyeri perut (+), BAB cair GDS : 94
(+)sejak 2 hari SMRS, memberat 1 hari ini, Frekuensi BAB cair >15x dalam 1
hari, BAB cair tidak disertai lendir dan darah, badan terasa lemas, nafsu Pemeriksaan lain :
makan menurun, BAK tidak ada keluhan. Widal : salmonela typhi O,H:
1/320
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa DIAGNOSA : thypoid fever +
GEA DRS
Pemeriksaan Fisik : TATALAKSANA :
Kesadaran: Compos mentis dalam dr. suhaila, Sp.PD
Keadaan umum: Tampak sakit sedang Advice yang diberikan :
Tanda vital:
- IVFD NACL 0,9% 25
TD: 100/70mmHg
tpm
HR: 88 kali/menit
RR: 21 kali/menit - Inj. Ondansentron 3x1
T : 38C - Inj. Omeprazole 2x1
Spo2 : 98% - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Paracetamol 3x1
Status generalis: - Diatab 3x1
- Leher :dbn Edukasi :
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Menjelaskan terkait
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) penyakit yang dialami
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) pasien
rawat inap
57. Nama : Yati/ 46th/No. RM :095328 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

10/03 TTL: 11-02-1976 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 17,40
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan muntah – muntah sejak 2 hari HB : 12,8
SMRS. Memberat 1 hari ini, frekuensi >10x dalam satu hari ini, mual (+), PLT : 410
muntah berisi apa yang dimakan, demam (-), batuk (-). pasien tampak lemas, GDS : 189
nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa, DM (+), HT (+) Pemeriksaan lain :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Ur : 22
R. obat – obatan : Glimepirid 1x2mg, Glucophage 3x1, Cr : 0,3
Pemeriksaan Fisik :
DIAGNOSA :
Kesadaran: Compos mentis Vomitus profuse dehidrasi
ringan sedang + diabetes
Tanda vital:
mellitus tipe II
TD:100/60 mmHg
HR: 100/menit
RR: 20 kali/menit TATALAKSANA :
T : 37,0C Konsultasi spesialis penyakit
dalam dr. Alamsyah, Sp.PD
Status generalis: Advice yang diberikan :
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - IVFD NACL 0,9%
- Leher :dbn - Inj. Omeprazole 2x1
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Inj. Ondansentron 3x1
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Inj. Ceftriaxone 1gr
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+) 2x1
- EKG
- Cek ur,cr
Edukasi :
pasien
rawat inap
58. Nama : Mila rahim/ 21th/No. RM: 095357 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

13/03 TTL: 13/11/2001 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14,78
KELUHAN : paien datang dengan keluhan keluar air – air sejak ± 1 hari SMRS, HB : 12,9
keluhan disertai dengan keluar lendir darah (+), mules (+), nyeri dirasakan PLT : 191
menjalar sampai ke pinggang. Pasien sedang hamil 39-40 minggu, gerakan GDS : 90
janin terasa aktif. Dari pemeriksaan USG didapatkan air ketuban berkurang
dan panggul sempit. PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : G1P0A0 Hamil 39-
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa 40 Minggu JPKTH, PK 1 Fase
Laten, KPD >12 JAM

Konsultasi spesialis obgyn dr.
Kesadaran: Compos mentis Taufik Sp,OG
Tanda vital:
- IVFD RL 20tpm
TD: 130/90mmHg
HR: 93kali/menit - Inj. Cefotaxime 1gr
RR: 20kali/menit 2x1
T : 36,5C - Observasi DJJ ketat
Spo2: 99%
Edukasi :
Status generalis: - Menjelaskan terkait
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) penyakit yang dialami
- Leher :dbn pasien
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Menjelaskan prosedur
rawat inap

13/03 Nama :Boy Maruli/25th/No.RM:095358 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:03/12/1997 WBC: 13,88
RBC : 4,95
KELUHAN : pasien merupakan rujukan dari RSUD bayung lincir. Pasien PLT : 192
mengalami kecelakaan, pasien mengendarai motor bersama temanya. Pasien GDS : 98
lupa bagaimana kejadiannya. Ada luka terbuka di kaki sebelah kanan, nyeri
(+), kaki sulit digerakan. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), badan DIAGNOSA :
terasa lemas Open fracture os tibia fibula,
RPD : tidak pernah mengalami keluhan serupa segmental, displacement
RPK : tidak pernah mengalami keluhan serupa
TATALAKSANA :
Tanda Vital Konsul spesialis orthopedi dr.
KU: Tampak sakit sedang Husnul, Sp.OT
Kesadaran: Composmentis Advice yang diberikan :
TD: 100/70 - IVFD futrolit 500cc/12
Nadi: 100 x/menit jam
RR: 21 x/menit - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Suhu: 36,5 C - Inj. Ketorolac 3x30mg
Spo2: 98% - Inj. Omeprazole 2x1gr
- Pro ORIF
Pemeriksaan Fisik:
Edukasi :
Status generalisata
Kepala : vulnus ekskoriasi
pasien
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- rawat inap dan
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-) tindakan operasi yang
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (+), cruris dekstra : krepitasi (+), pergerakan akan dilakukan
terbatas, pulsasi A. Dorsalis pedis (+)
60. Nama : Anindya marsha/5thn/BB:33KG/No. RM : 095445 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
15/03 TTL: 08-03-2018 DARAH RUTIN :
2023 WBC: 25,69
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak ±4 hari SMRS HB : 10,7
hingga saat ini. Keluhan disertai batuk (+) > 1 minggu, batuk semakin PLT : 419
memberat akhir akhir ini dan disertai dahak berwarna kuning kental, pilek (+) GDS:100
mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), badan terasa lemas, nafsu makan
menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. DIAGNOSA :
Bronkopneuomonia
Sawitri, Sp.A
Pemeriksaan Fisik : Advice yang diberikan:
- O2 lpm nasal
Kesadaran: Compos mentis - IVFD KAEN 1B 20 tpm
makro
Tanda vital:
- Diet makan lunak
TD: -
HR: 130 x/i 1500 + ekstra 2 snack
RR: 27x/i - Inhalasi ventolin 1 +
T : 38C NACL 0,9% 3CC/ 8 jam
Spo2: 94% - Inj. Ceftriaxone 2x1g iv
drip NACL 0,9% 100CC
Status generalis: tanpa skin test
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - Inj. Dexametason
- Leher :dbn 3x2,5mg IV
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+) - Infus paracetamol
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) 4x35cc IV bila suhu
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (+) >38C
- Ekstremitas : CRT < 2s - endostein 2x1 cth
- salbutamol pulv 3x1
Edukasi :
pasien
rawat inap

17/03 Nama :Nurlian/61th/No.RM:095500 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:20-02-1961 WBC: 24,14
RBC : 3,61
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan luka borok di jempol kaki kiri PLT : 470
sejak 1 bulan SMRS. Awalnya timbul berupa luka kecil dan nyeri, GDS : 174
setelah beberapa hari luka tidak kunjung sembuh dan menjadi semakin
membesar, bernanah, dan juga terasa nyeri. Nyeri yang dirasakan Pemeriksaan lain :
Ur: 90
seperti tertusuk tusuk. Keluhan disertai demam (+), mual (+), muntah
Cr: 2,8
(-), badan terasa lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. pasien memiiki riwayat Diabetes sejak 1 tahun yang lalu. DIAGNOSA :
Ulkus diabetikum pedis
Riwayat penyakit dahulu : sinistra et causa DM tipe II
 Riwayat DM (+)
TATALAKSANA :
 Riwayat hipertensi (-) Konsul spesialis bedah dr. pela
Sp.B, advice yang diberikan:
Riwayat keluarga : - IVFD NACL 0,9% 30
 Riwayat hipertensi (-) tpm
 Riwayat diabetes (-)
- Foto rontgen pedis
Riwayat Obat – obatan : Apidra 3x18U, lantus 1x22U sinistra
- Inj. Ketorolac 3x1
Pemeriksaan Fisik: - Konsul spesialis
penyakit dalam
Tanda Vital:
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Composmentis
dalam dr. Lola, Sp.PD,
TD: 110/70mmHg
advice yang diberikan :
Nadi: 107 x/menit
RR: 22 x/menit - IVFD NACL 0,9% 30
Suhu: 37 C tpm
- Insulin terapi
Status generalisata dilanjutkan
Kepala : bibir kering - Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- - Inj. Metronidazole
Leher : dbn 3x500mg
- Asam folat 3x1
- Bicnat 3x1
Abdomen : cembung, nyeri tekan (+) epigastrium, BU (+) normal
- Caco3 3x1
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-), et regio pedis sinistra : pus (+), ganggren (+)
- Acc tindakan operasi
GDS <200
- Pre op PRC 1 fls
Edukasi :
pasien
rawat inap dan
akan dilakukan
62. Nama : Zaver Alvino/ 4 tahun /BB: 14kg/No. RM : 095473 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
16/03 TTL: 03-01-2019 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 7,97
Keluhan disertai mual (+), muntah (+)>2x per hari, nyeri perut (+), badan GDS: 83
terasa lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Widal : Salmonella typhi O :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa 1/320
Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : THYPOID FEVER

(DEMAM THYPOID)
TATALAKSANA :
Tanda vital:
TD: - Rahman, Sp.A
RR: 21x/i - IVFD RL 1200cc/24
T : 40C Jam
Spo2: 98% - Drip Ceftriaxone 1x1gr
dalam D5% 50 cc
Status generalis: - Infus Paracetamol
3x15cc iv
- Leher :dbn - Inj. Omeprazole
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) 1x15mg
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (+) Meningkat 3x2mg
Edukasi :
pasien
rawat inap

17/03 Nama : Nurhayati/58th/No.RM: 078069 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 14-10-1964 WBC: 20,09
RBC : 3,73
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak ±3 hari ini. PLT : 241
Sesak menganggu aktivitas dan tidak hilang dengan istirahat. Keluhan disertai GDS : 208
dengan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, demam (+), mual (+),
muntah (-), badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak Pemeriksaan lainnya:
ada keluhan. Rontgen thorax AP

 Riwayat DM (-) Dypsneu ec Susp. Pneuomonia
 Riwayat hipertensi (-) + efusi pleura
 Riwayat lain : CA Mamae
TATALAKSANA :
Riwayat keluarga : Konsul spesialis paru dr.
 Riwayat hipertensi (-) Delvan, Sp.P Advice yang
 Riwayat diabetes (-) diberikan :
- O2 10 lpm dengan
Riwayat obat-obatan : - NRM
- IVFD NACL 0,9% 20
Pemeriksaan Fisik : tpm
Tanda- tanda vital - Inj. Ceftriaxone 1x2gr
GCS E4M6V5 - Inj. Omeprazole 2x1
TD : 160/100 - Inj. Furosemid 1 amp
HR : 110x/i (ekstra)
RR: 35/i - N. Asetylsistein 3x1
T : 37,9C - Konsul spesialis bedah
Spo2: 80%
Konsul spesialis bedah dr.
Status generalisata : supian, Sp.B advice yang
Kepala : bibir kering (+) diberikan :
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- - Terapi lanjut
Leher : tidak teraba KGB - Informe consent
Thorax : vbs +/+ menurun, rh+/+, wh -/- pemasangan WSD
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) Edukasi :
pasien
rawat inap
64. Nama : Dzuhairi rait rupian / 1TH 5 bn /BB:6,8kg / No. RM : 095015 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
22/02 TTL: 04-11-2021 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14.04
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ±2 hari SMRS, HB : 12.6
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai demam (+) naik turun, mual (+), GDS : 117
muntah (+)>1x per hari, anak tampak lemas, nafsu makan menurun, bak tidak
ada keluhan.
DIAGNOSA : GEA DRS
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Konsul spesialis anak dr.
Riwayat obat obatan : paracetamol, anakonidin Sawitri, Sp.A advice yang
diberikan :
Pemeriksaan Fisik : - IVFD KAEN 1B 25tpm
- Diet makan lunak
Kesadaran: Compos mentis 1000 kalori + ekstra 2
snack
Tanda vital:
- Infus paracetamol
TD: -
HR: 127 kali/menit 4x8cc iv, bila suhu
RR: 27 kali/menit >38C
T : 38,6C - Inj. Cefotaxim
Spo2: 98% 3x500mg iv, tanpa skin
test
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) 3x1mg iv
- Leher :dbn - Oralit sachet 60cc bila
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) mencret, bila muntah
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) 30CC
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) - Zink drop 1x2ml
Edukasi :
pasien
rawat inap
65. Nama : Andra/ 5th / BB: 39Kg/ No. RM : 095501 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
17/03 TTL: 27-09-2017 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 19.47
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak ±7 hari SMRS, HB : 16.5
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai mual (+), muntah (+) >5x per hari, GDS : 94
anak tampak lemas, nafsu makan menurun, bak tidak ada keluhan.
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS +

RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Vomitus Profuse DRS
Riwayat obat obatan : paracetamol, anakonidin
TATALAKSANA :
Pemeriksaan Fisik : Konsul spesialis anak dr.
Sawitri, Sp.A advice yang
Kesadaran: Compos mentis diberikan :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Loading RL 500CC IV,
Tanda vital:
selanjutnya RL 20 tpm
TD: -
makro
HR: 120 kali/menit
RR: 21 kali/menit - Diet makan lunak
T : 36C 1000 kalori + ekstra 2
Spo2: 98% snack
- Inj. Ondansentrone
Status generalis: 3x4mg iv kp
- Kepala : Mata Cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Leher :dbn IV drip NACL 0,9% 100
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) cc tanpa skin test
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Oralit sachet 200cc
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) bila mencret, 100cc
bila muntah
- Zink pro syr 1x1 cth
Edukasi :
pasien
rawat inap
66. Nama : Ayu kusuma dewi/ 31TH/No. RM : 001251 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

17/03 TTL: 23-08-1991 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 6.88
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan muntah muntah. Hal ini sudah HB : 14.0
dialami pasien ±2 hari ini, muntah >10x/i, muntah apa yang dimakan, Mual PLT : 211
(+). Pasien tampak sangat lemah, nafsu makan menurun, demam (+), BAB cair GDS : 98
(+)>5x per hari. BAK tidak ada keluhan
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : vomitus profuse

RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa DRS + GEA DRS
TATALAKSANA :
Pemeriksaan Fisik : Konsul spesialis penyakit
dalam dr. Lola, Sp.PD
Kesadaran: Compos mentis Advice yang diberikan :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - IVFD NACL 0,9%
Tanda vital:
30tpm
TD: 110/80mmHg
HR: 105 kali/menit
RR: 21 kali/menit - Inj. Omeprazole 2x1
T : 38,7C - Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Spo2 : 98% - Paracetamol 3x1
- Diatab 3x1
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) Edukasi :
- Leher :dbn - Menjelaskan terkait
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) penyakit yang dialami
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) pasien
- Abdomen : datar. BU (+) meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) - Menjelaskan prosedur
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat rawat inap

18/03 Nama : vania ramadhani /16th/ No. RM : 010032 TATALAKSANA :
/2023 Tatalaksana IGD:
ANAMNESIS : - O2 15L/menit
KELUHAN : - Nebu Ventolin 1 Amp
Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas hebat sejak ±3 jam SMRS. Sesak + Fulmicord 1 amp +
dipengaruhi cuaca, debu. Keluhan disertai batuk berdahak (+), demam (-), NaCL 0,9%
pilek (-), mual (+), muntah (-), pasien tampak lemas, nafsu makan menurun.
BAB dan BAK dalam batas normal Tatalaksana Pulang:

TD : 120/80mmHg - hindari pencetus
RR : 32x/i - sedia inhaler di rumah
HR : 98x/i untuk mengatasi
SPO2 : 90% serangan asma akut
Status generalisata
Kepala :
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan epigastrium (-)
68. Identitas pasien : Galang Saputra/11th/No.RM : 065891 DIAGNOSA : Reaksi Anafilaktik

18/03 TTL: 30-12-2011 TATALAKSANA :
/2023 Tatalaksana di IGD:
ANAMNESIS : - Inj. Dexametason 1
KELUHAN : amp
Pasien datang dengan keluhan badan gatal gatal sejak ±2 Jam SMRS hingga
saat ini, gatal gatal dipicu setelah minum obat nyeri yang dibeli diwarung. Obat pulang:
Keluhan disertai badan bengkak. demam (-), sesak (-), mual (+), dan muntah - Dexametason tab 3x1
(-). badan terasa lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada - Vometa FT tab 3x1
keluhan - Cetirizine tab 10 mg
1x1
-
RPD : keluhan serupa sebelumnya (-), Dm (-), HT (-)
RPK : keluhan serupa (-), Dm (-), HT (-) Edukasi:
Riwayat obat-obatan (-) - istirahat cukup,
makan makanan
Pemeriksaan Fisik : yang bergizi
- bila keluhan tidak
Tanda- tanda vital : berkurang anjuran
GCS E4M6V5 kontrol ke
TD : - mmHg puskesmas
HR : 90x/i
RR: 20X/i
T : 37C
Spo2: 98 %
Status generalis:
- Kepala : normocephal
- Mata : mata oedem (+/+)
- Leher :dbn
- Abdomen : datar,. BU (+), nyeri tekan epigastrium (-)
69. Nama : Hamizan Khaliq / 2 tahun /BB:11kg/ No. RM : 089522 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
18/03 DARAH RUTIN :
/2023 ANAMNESIS : WBC : 10.68
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan Demam tinggi sejak ±2 hari SMRS RBC : 4.69
hingga saat ini. Demam teru menerus. Keluhan disertai pilek (+), mual (+), HB : 12.7
muntah (+)>5x pagi ini, badan terasa lemas, nafsu makan menurun. BAB dan PLT : 334
BAK tidak ada keluhan. GDS: 58
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa PEMERIKSAAN LAIN :

RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Widal : negative
DIAGNOSA : Hiperpireksia +
Pemeriksaan Fisik : Vomitus profuse DRS
Tanda vital:
Rahman, Sp.A
TD: -
RR: 21x/i - IVFD RL 1200ml/24jam
T : 40C - Drip ceftriaxone
Spo2: 98% 800mg dalam D5%
30ml per 24 jam
Status generalis: - Infuse paracetamol
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) 3x15ml IV KP
- Leher :dbn - Inj. Ondansentrone
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) 3x2 mg iv
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Inj. Omeprazole
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (-) Meningkat 2x10mg iv
Edukasi :
pasien
rawat inap
70. Nama : djawarnis/ 74TH/No. RM : 043302 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

18/03 TTL: 31-12-1948 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 5.73
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan muntah muntah. Hal ini sudah HB : 8.9
dialami pasien ±1hari ini, muntah >10x/i, muntah apa yang dimakan, Mual PLT : 154
(+), nyeri perut (+). Pasien tampak sangat lemah, nafsu makan menurun, GDS : 92
demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pemeriksaan lain :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Ur: 55
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Cr: 0,7
Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : vomitus profuse

dengan Dehidrasi ringan
Kesadaran: Compos mentis sedang
Keadaan umum: Tampak sakit sedang TATALAKSANA :
Tanda vital:
TD: 120/80mmHg
dalam dr. Lola, Sp.PD
HR: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit Advice yang diberikan :
T : 37C - IVFD NACL 0,9%
Spo2 : 99% 25tpm
Status generalis: - Inj. Omeprazole 2x1
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - Sucralfat syr 3x1
- Leher :dbn
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Edukasi :
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Menjelaskan terkait
pasien
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat - Menjelaskan prosedur
rawat inap

18/03 Nama : Fauzi hakiki/55th/No.RM: 095508 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 18-04-1966 WBC: 25.40
RBC : 5.40
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat sejak ±2 minggu PLT : 253
SMRS. Keluhan dirasakan semakin memberat terutama bila berbaring, dan GDS : 500
berkurang ketika posisi duduk. keluhan disertai kaki bengkak (+), mual (-),
muntah (-), demam (-), batuk berdahak (+), bab dan bak tidak ada keluhan. Pemeriksaan lainnya:
Badan tampak lemas, nafsu makan menurun. Ur :83
Cr: 1.0
 Riwayat DM (+) Rontgen thorax AP
 Riwayat hipertensi (-) EKG
 Riwayat lain : -
DIAGNOSA :
Riwayat keluarga : Oedem pulmo kardiogenik +
 Riwayat hipertensi (-) pneuomonia + DM II
 Riwayat diabetes (-) uncontroled
Riwayat obat-obatan : TATALAKSANA :

- metrformin 800mg 2x1 Konsul spesialis paru dr.
- lantus 1x14iu Delvan, Sp.P Advice yang
- spironolakton 1x1 diberikan :
- furosemide 1x1 - O2 15 lpm dengan
NRM
Pemeriksaan Fisik : - IVFD NACL 0,9% 20
Tanda- tanda vital tpm
GCS E4M6V5 - Drip Ceftriaxone 2gr
TD : 120/60 dalam NACL 0,9%
HR : 100x/i - Inj. Meropenem
RR: 34/i - Inj. Ondansentron 3x1
T : 38C - Inj. Furosemid 1 amp
Spo2: 89% (ekstra)
- NAC 3X1
Status generalisata : - Cek TCM, EKG
Kepala : bibir kering (-) - Raber dokter spesialis
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- jantung dan dokter
Leher : tidak teraba KGB spesialis penyakit
Thorax : vbs +/+ menurun, rh+/+, wh +/+ dalam
Abdomen : datar, bu(+)normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : crt < 2”, oedem tungkai bilateral, akral dingin Konsul spesialis penyakit
dalam dr. Alamsyah, Sp.PD
advice yang diberikan :
- Bolus novorapid 10
unit IV + 10 unit injeksi
subcutan
- Koreksi GDS setiap
premeal
Edukasi :
pasien
rawat inap
72. Nama : An. Ziya/ 11bulan/BB: 7kg/No. RM : 095521 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/03 TTL: 01-04-2022 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 15.79
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan demam tinggi HB : 11.9
saat ini, 15 menit yang lalu pasien mengalami kejang 1x dalam perjalanan PLT : 250
menujur RS dengan durasi ±30 detik, saat kejang mata mendelik keatas, GDS : 95
tangan mengepal, pasien sadar, mual (+), muntah (-), disertai badan terasa
lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. DIAGNOSA : kejang demam
sederhana
 pernah mengalami keluhan serupa (+), riwayat kejang ketika umur 2 TATALAKSANA :
bulan Konsul spesialis anak dr.
rahman, Sp.A
Riwayat keluarga : - O2 l nasal canul bila
 tidak ada yang mengalami hal serupa (-) perlu
- IVFD RL 900CC
Riwayat Obat - obatan: - Infus paracetamol
4x8cc iv, bila suhu
Pemeriksaan Fisik : >38C
- Drip ceftriaxone
Keadaan umum: Tampak sakit sedang 1x600mg iv didalam
Tanda vital: D5% 30ml
TD: - - Inj. Diazepam 2x3mg
HR: 125 kali/menit IV, bila kejang
RR: 20kali/menit
T : 39C Edukasi :
Spo2:98% - Menjelaskan terkait
Status generalis: pasien
- Kepala : kaku kuduk (-), bibir kering (-) rawat inap
- Leher :dbn
73. Nama : Rohani/ 38th/No. RM: 095522 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/03 TTL: 05-05-1985 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 5.98
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sedang hamil anak ke dua.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Urine lengkap :
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa - keton : negative
- PH : 5.0
- Protein : negative
Pemeriksaan Fisik : - Warna : kuning tua
Kesadaran: Compos mentis DIAGNOSA : Hiperemis
Gravidarum + dehidrasi ringan
Tanda vital:
sedang
TD: 110/80mmHg
HR: 98kali/menit
RR: 20kali/menit TATALAKSANA :
T : 36C Konsultasi spesialis obgyn dr.
Spo2: 98% Zakiyah Sp,OG
Status generalis: - IVFD RL : NACL 0,9% :
- Kepala : Mata Cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) D5% + neurobion 2
- Leher :dbn amp 30 tpm
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Inj. Ondansentron 3x1
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Inj. Ranitidin 2x1
Edukasi :
pasien
rawat inap

19/03 Nama : kori arifiyanto/27th/NO.RM 095523 TATALAKSANA :
Keluhan disertai Mual (+), muntah (-), mulut terasa pahit (+), demam (-), Tatalaksana pulang :
RPK : -
Edukasi :
TD : 120/80mmHg mengonsumsi obat
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
75. Nama : By. Ny. Amelia theresia / 11 bln/ BB: 8,1kg No. RM : 088044 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
12/03 TTL: 12-04-2022 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 14.76
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan Demam tinggi sejak ±4 hari SMRS HB : 8.6
hingga saat ini. Demam teru menerus. Keluhan batuk (-), mual (-), muntah (-), MCV : 64,3
badan tampak lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. MCH : 19,8
MCHC : 30,7
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa PLT : 489
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa GDS : 100
DIAGNOSA : Hiperpireksia ec
Pemeriksaan Fisik : bacterial infection + anemia
mikrositik hipokromik
TATALAKSANA :
Tanda vital:
TD: -
HR: 135 x/i Sawitri, Sp.A
RR: 26x/i Advice yang diberikan:
T : 40C - IVFD Kaen 1B 8tpm
Spo2: 98% makro
- Diet bubur tim 3x +
Status generalis: Asi ad libitum
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (+/+), SI (-/-), bibir kering (+) - Infus Paracetamol
- Leher :dbn 4x10cc IV KP, bila suhu
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) >38C
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (+) 3x1mg, bila mual
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat muntah
- Inj. Cefotaxime
3x250mg iv tanpa skin
test
- Cetirizine puyer
1x2mg
- Po: erdostein syrup
2x1/4cth
Edukasi :
pasien
rawat inap

26/02 Nama : Ny. Jasmani/ 64th/ NO. RM: 095089 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:07-01-1958 WBC: 10,13
RBC : 2,70
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas saat ini. Sesak tidak PLT : 253
hilang dengan istirahat. Keluhan disertai badan sangat lemas, nafsu makan GDS : 76
menurun. BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN LAIN :
 Riwayat DM (+) Cr: 6,6
 Riwayat lain : - DIAGNOSA : Dypsneu ec CKD
Stage V pro HD + DM tipe II
Riwayat keluarga :
 Riwayat diabetes (-) Konsultasi spesialis penyakit
dalam dr. Hasan, Sp.PD
Riwayat obat-obatan : Advice yang diberikan:
- Novorapid 3x12 unit - O2 3lpm
- Levemir 1x16 unit - IVFD NACL 0,9% 1
kolf/24JAM
Pemeriksaan Fisik :
IV
Tanda- tanda vital
GCS E4M6V5
2x40mg IV
TD : 160/90 mmHg
HR : 97x/i
Amp IV
RR: 30X/i
- Inj. Furosemide 3x1
T : 36 C
Amp
Spo2: 93%
- Asam Folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Calos 3x1
Kepala : Bibir kering (+)
- Amlodipin 1x10mg
Mata : mata cekung (+/+), conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Pasang CDL besok pagi
- HD post CDL
- Rontgen Thorak post
CDL
Ekstremitas : crt < 2”, Pitting oedem (+/+)
Edukasi :
pasien
rawat inap

26/02 Nama : Ny. karyati/ 48th/ NO. RM: 080208 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:15-05-1974 WBC: 12,68
RBC : 3,04
seluruh tubuh tampak pucat sejak ± 3hari SMRS, keluhan disertai mual (+), GDS : 172
muntah (-), pasien rutin HD 2X seminggu, BAK sedikit (+), BAB normal (+),
nafsu makan berkurang PEMERIKSAAN LAIN :
Ur: 99
 Riwayat DM (+)
 Riwayat hipertensi (+) DIAGNOSA : Anemia Renal +
 Riwayat lain : CKD stage v CKD stage v onHD

- Bisoprolol 1x2,5mg kolf/24JAM
- Candesartan 1x8mg - Transfusi PRC 2 kolf,
- Aspilet 1x80mg pramedikasi
- Asam folat 3X1
dexametason 2 amp
- Bicnat 3x1
- Calos 3x1
IV
Pemeriksaan Fisik : 2x40mg IV
Tanda- tanda vital - Inj. Ondansetron 3x1
GCS E4M6V5 Amp IV KP
TD : 120/80 mmHg - Inj. Asam traneksamat
HR : 90x/i 3x500mg
RR: 20X/i - Asam Folat 3x1
T : 36 C - Bicnat 3x1
Spo2: 98% - Calos 3x1
- Bisoprolol 1x2,5mg
Status generalisata : - Candesartan 1x8mg
Kepala : Bibir kering (+) - Aspilet 1x80mg
Leher : tidak teraba KGB Edukasi :
Thorax : vbs +/+, rh-/-, wh -/- - Menjelaskan terkait
pasien
rawat inap

15/02 Nama : indah tria ningsih/22th/NO.RM 094900 TATALAKSANA :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS
hingga saat ini, nyeri dirasakan tiba tiba seperti menusuk-nusuk. Keluhan Tatalaksana pulang :
disertai badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada - Buscopan 3x1 tab
keluhan - Ranitidin tab 2x150mg
RPD : -
RPK : - Edukasi :
TD : 130/80mmHg dalam jumlah
RR : 21x/i maksimal dan sakit
HR : 100x/i perut tidak hilang
SPO2 : 99% segera ke Faskes 1
Suhu : 36C
Status generalisata
Kepala :

16/02 Nama : jodieka tridini/14th/NO.RM 094902 TATALAKSANA :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat saat ini, nyeri
dirasakan terutama di ulu hati seperti menusuk-nusuk. Keluhan disertai Tatalaksana pulang :
RPK : -
Edukasi :
TD : 110/70 mmHg mengonsumsi obat
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :

27/02 Nama : Dealova Auliani/16th/NO.RM : 095124 TATALAKSANA :
- Inj. Ranitidin 1 amp
ANAMNESIS : - Observasi > pulang
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS
disertai badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK tidak ada - Ranitidin tab 2x1
keluhan - Paracetamol tab 3x1
RPD : -
RPK : - Edukasi :
TD : 100/70 dalam jumlah
Status generalisata
Kepala :
81. Nama : Arief Septian /23TH/No. RM : 082710 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

27/02 TTL: 28-09-1999 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 5,57
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak ±3hari HB : 14,7
SMRS, memberat 1 hari ini. Keluhan disertai mual (+), muntah (+), frekuensi PLT : 208
muntah >10X per hari. Muntah berisi apa yang dimakan. Pasien tampak lemas GDS : 118
(+), demam (+) naik turun. BAB dan BAK tidak ada keluhan
DIAGNOSA : Colic abdomen +
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa vomitus profuse DRS
Pemeriksaan Fisik : dalam dr. suhaila, Sp.PD
Kesadaran: Compos mentis - IVFD RL 20 tpm
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Drip ondansentron
Tanda vital:
2amp didalam RL 20
TD: 100/60mmHG
tpm
HR: 110 kali/menit
RR: 20 kali/menit - Inj. Omeprazole
T : 37 C 1x40mg
Spo2 : 98% - Inj. Ketorolac 2x1
- Rencana USG
Status generalis: abdomen
pasien
- Ekstremitas : CRT < 2s, turgor lambat rawat inap
82. Identitas pasien : DIAGNOSA : vertigo + vomitus

27/02 Nama : Nursidah/64th/NO.RM: 060290 profuse
/2023 TTL:31-12-1958
TATALAKSANA :
ANAMNESIS : Tatalaksana di IGD :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan pusing berputar hebat saat ini. - betahistin tab 2x1
Pusing dirasakan tiba tiba saat bangun tidur, keluhan disertai mual (+), - flunarizin tab 5mg 1x1
muntah (+) >4x hari ini, badan lemas, nafsu makan menurun. BAB dan BAK - Observasi > pulang
tidak ada keluhan
RPD : hipertensi (+) Tatalaksana pulang :
RPK : - - Betahistin tab 2x1
Riwayat obat obatan : Amlodipin 1x5mg - Flunarizin 1x1

TD : 120/80 mmHg - apabila telah
RR : 21x/i mengonsumsi obat
HR : 101x/i dalam jumlah
SPO2 : 99% maksimal dan sakit
Suhu : 36C perut tidak hilang
segera ke Faskes 1
Status generalisata
Kepala :
83. Nama : Suci Resvi/ 31th/No. RM: 073026 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

27/02 TTL: 16-09-1991 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 8,75
KELUHAN : paien datang dengan keluhan keluar air – air sejak ± 1 hari SMRS, HB : 9,8
keluhan disertai dengan keluar lendir darah (-), mules (+), nyeri dirasakan PLT : 275
janin terasa aktif. Dari pemeriksaan USG didapatkan air ketuban berkurang
dan panggul sempit. PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : G2P1A0 Hamil 36-
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa 37 Minggu JPKTH preskep
dengan KPD 1 hari +
oligohidramnion
Pemeriksaan Fisik :
TATALAKSANA :
Kesadaran: Compos mentis Konsultasi spesialis obgyn dr.
Zakiyah Sp,OG
Tanda vital:
TD: 110/70mmHg
HR: 100kali/menit - IVFD RL 20tpm
RR: 24kali/menit - Inj. Dexametason 2x1
T : 36,5C amp IV
Spo2: 99% - Inj. Cefazolin 2x1 gr
- Booking cpap
Status generalis: - Cek lab CT,BT, HBSAG
pasien
- Ekstremitas : CRT < 2s, rawat inap

28/02 Nama : Adjeng wulan/22th/NO.RM : 095131 TATALAKSANA :
/2023 TTL: 24-12-2000 Tatalaksana di IGD :
jalan ANAMNESIS : - Kaltrofen supp
hingga saat ini, nyeri dirasakan tiba tiba seperti menusuk-nusuk. Keluhan
disertai mual (+), muntah (-), badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB Tatalaksana pulang :
dan BAK tidak ada keluhan - Ranitidin tab 2x1
RPD : - - Domperidone 3x1
RPK : -
Edukasi :
TD : 100/60mmHg mengonsumsi obat
T: 36C perut tidak hilang
Status generalisata
Kepala :

28/02 Nama : Andri saputra/26th/No.RM: 095149 DARAH RUTIN :
/2023 TTL: 26-06-1996 WBC: 7.03
RBC : 5.27
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan sesak nafas hebat saat ini. Keluhan PLT : 360
disertai batuk berdahak, batuk memberat. Keluhan disertai demam sejak ± 2 GDS : 109
minggu dengan demam naik turun hingga saat ini. Sesak makin hebat ketika
pasien batuk. Badan dirasakan sangat lemas. Nafsu makan menurun. BAB dan Pemeriksaan lainnya:
BAK tidak ada keluhan Rontgen thorax AP

 Riwayat DM (-) Dypsneu ec Susp. Pneuomonia
 Riwayat hipertensi (-) + efusi pleura
 Riwayat lain : CA Mamae
TATALAKSANA :
Riwayat keluarga : Konsul spesialis paru dr.
 Riwayat hipertensi (-) Delvan, Sp.P Advice yang
 Riwayat diabetes (-) diberikan :
- O2 3-4l/i jika sesak
Riwayat obat-obatan : - - IVFD RL 20tpm
- Inj. Cefotaxime 2x1gr
Pemeriksaan Fisik : - Inj. Ranitidine 2x1
Tanda- tanda vital amp
GCS E4M6V5 - Ambroxol 2x1 tab
TD : 100/80 - Curcuma 2x1 tab
HR : 89x/i - Paracetamol 3x500mg
RR: 30/i (KP)
T : 37,9C - WSD malam ini
Spo2: 92%
Status generalisata : Edukasi :

Kepala : bibir kering (+) - Menjelaskan terkait
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- penyakit yang dialami
Leher : tidak teraba KGB pasien
Thorax : vbs +/- dekstra menurun, rh(+/-), wh -/- - Menjelaskan prosedur
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) rawat inap
86. Nama : Nurkamli/52th/No.RM:034490 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

28/02 TTL: 27-06-1970 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 5.55
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak ±5hari HB : 10.9
perut terasa kembung, keluhan disertai mual (+), muntah (-), os tampak PLT : 377
sangat kesakitan, badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB dan BAK GDS : 101
tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN LAIN :
 Riwayat DM (+) Cr : 0.6
 Riwayat lain : - DIAGNOSA :
Colic abdomen +
Riwayat keluarga : hepatomegaly ec sirosis hepar
Riwayat obat-obatan : - dalam dr. Lola, Sp.PD.
Pemeriksaan Fisik : - Rawat Inap
Tanda- tanda vital - IVFD RL 20 tpm
GCS E4M6V5 makro
TD : 100/60 mmHG - Inj. Omeprazole
HR : 106x/i 2x40mg
RR: 22X/i - Inj. Ondansentrone
T : 36,7 C 3x1 amp
Spo2 : 97% - Sucralfat syr 3x1C
- Braxidin Pulvis 2x1
Status generalisata : - Rencana USG
Edukasi :
pasien
Abdomen : datar, bu(+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegaly
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) rawat inap

01/03 Nama : Karyati/49th/NO.RM : 080208 TATALAKSANA :
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat sejak pagi tadi
disertai mual (+), muntah (-), badan terasa lemas, nafsu makan menurun, BAB - Ranitidin tab 2x1/2
dan BAK tidak ada keluhan - Lansoprazole 2x1
RPD : -
RPK : - Edukasi :
TD : 100/60mmHg dalam jumlah
T: 36C segera ke Faskes 1
SPO2 : 98%
Status generalisata
Kepala : normocephal
88. Nama : Berry/ 27TH/No. RM : 026383 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

11/03 TTL: 13-11-1995 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 4.19
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS, HB : 13.5
disertai lendir dan darah. Keluhan disertai nyeri perut (+), demam (+), mual GDS : 84
(+), muntah (+)>3x, badan lemas, nafsu makan menurun, bak tidak ada
keluhan. DIAGNOSA : GEA DRS
TATALAKSANA :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Konsul spesialis penyakit
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa dalam dr. suhaila, Sp.PD
Pemeriksaan Fisik : - IVFD NACL 0,9% 30
tpm
Kesadaran: Compos mentis - Inj. Ondansentron 3x1
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Inj. Omeprazole 2x1
Tanda vital:
- P.o diatab 3x1
TD: 120/80mmHG
HR: 78 kali/menit
RR: 20 kali/menit Edukasi :
T : 37 C - Menjelaskan terkait
Spo2 : 99% penyakit yang dialami
pasien
Status generalis: - Menjelaskan prosedur
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) rawat inap
- Leher :dbn
89. Nama : Nining fitriani/ 24th/No. RM: 095065 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

24/02 TTL: 29-01-1998 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 11.20
KELUHAN : paien datang dengan keluhan keluar air – air sejak ± 12 jam SMRS, HB : 12.8
keluhan disertai dengan keluar lendir darah (+), mules (+), nyeri dirasakan PLT : 241
janin terasa aktif. Dari pemeriksaan USG didapatkan air ketuban berkurang.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa CT : 3.30
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa BT : 3
40 Minggu KPD >12 JAM +
Pemeriksaan Fisik : oligohidramnion + JTH letak
oblique
Keadaan umum: Tampak sakit sedang TATALAKSANA :
Tanda vital: Konsultasi spesialis obgyn dr.
TD: 130/90mmHg Taufik Sp,OG
HR: 98kali/menit
RR: 24kali/menit
- IVFD RL 20tpm
T : 36,5C
Spo2: 98% - Inj. Cefotaxime 1gr
2x1
Status generalis: - Observasi DJJ ketat
pasien
- Abdomen : TFU : 28 CM DJJ : 140x/i - Menjelaskan prosedur
- Ekstremitas : CRT < 2s, rawat inap
90. Nama : Oktaviani/ 27th/No. RM: 095025 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

22/02 TTL: 11/10/1995 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 15.24
KELUHAN : paien datang dengan keluhan keluar air – air sejak ±6 jam SMRS, HB : 12.0
keluhan keluar lendir darah (-), mules (+), Pasien hamil anak pertama , pasien PLT : 311
sedang hamil 36-37 minggu, gerakan janin terasa aktif. Dari pemeriksaan USG GDS : 100
didapatkan air ketuban berkurang.
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa CT: 2.30
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa BT: 2
37 Minggu + JPBOTH + KPD >6
Pemeriksaan Fisik : jam
Konsultasi spesialis obgyn dr.
Tanda vital:
Taufik Sp,OG, Advice yang
TD: 110/70mmHg
HR: 97 kali/menit diberikan :
RR: 22kali/menit - IVFD RL 20tpm
T : 36C - CTG
Spo2:98% - VT ulang
- Inj. Cefotaxime 1gr
Status generalis: - Cek DR, GDS
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) - Lapor ulang dr. taufik
- Leher :dbn (CTG dan VT)
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) Edukasi :
- Abdomen : TFU : 26 CM DJJ : 144x/i - Menjelaskan terkait
pasien
rawat inap
91. Identitas pasien : DIAGNOSA : Angina pectoris

28/02 Nama : Ngadiman/75th/NO.RM : 085281 TATALAKSANA :
- ISDN 5mg
ANAMNESIS : - Konsul spesialis
KELUHAN :Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak jam 1 tadi jantung dr. fuad,
hingga saat ini. Nyeri seperti terhimpit beban berat, keluhan disertai badan Sp.JP, advice : rawat
menjadi lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan jalan. Obat pulang :
Tromboaspilet
RPD : penyakit jantung (+) 1x80mg (malam)
RPK : - Nitrokaf retard
Riwayat obat obatan : 1x2,5mg (pagi)
Candesartan 1x8mg Kontrol ke poli jantung
Betaloc bulan depan
Amlodipin
metilprednisolon Edukasi :
GCS E4M6V5 - Kontrol ke poli jantung
Tanda vital : bulan depan
TD : 90/60mmHg
RR : 20x/i
HR : 98x/i
T: 36,5C
SPO2 : 98%
Status generalisata
Kepala : normocephal

02/03 Nama : Nurnailaah/ 16TH/No.RM 095178 DARAH RUTIN :
/2023 TTL : 01-10-2006 WBC: 3.37
RBC : 4.99
KELUHAN : PLT : 105
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 6 hari SMRS hingga saat GDS : 95
ini. demam dirasa terus menerus. Dua hari setelah timbul demam, timbul
bintik bintik merah di kulit, tidak terasa gatal di tangan dan kaki. Pasien juga Diagnosa:
mengeluhkan nyeri ulu hati (+), sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), badan DHF Grade II
terasa lemas, nafsu makan berkurang. Mimisan (-) gusi berdarah (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Tatalaksana:
RPD : tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya Konsul spesialis penyakit
RPK : tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya dalam dr. Suhaila, Sp.PD
- IVFD RL 20tpm
Pemeriksaan Fisik: makro
Tanda Vital - Inj. Omeprazole
1x40mg iv
KU: Tampak sakit sedang - Inj. Ondansentron 3x1
Kesadaran: Composmentis amp iv kp
TD: 90/60 - Paracetamol tab 3x1
Nadi: 106 x/menit - Cek DR per 24 jam
Rr: 22x/menit
Suhu: 37,3 C
Spo2: 97% Edukasi :
Status generalisata penyakit yang dialami
Kepala : bibir kering pasien
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- - Menjelaskan prosedur
Leher : tidak teraba KGB rawat inap
Lainnya : rumpleleedtest (+)
93. Nama : Rumaysha /1thn/BB:8,7KG/No. RM : 087403 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
01/03 TTL: 11-03-2022 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 8.96
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan batuk sejak ± 2 minggu SMRS HB : 11.1
hingga saat ini, batuk disertai dengan dahak (+) tidak dapat dikeluarkan. PLT : 352
Keluhan disertai muntah (+), demam tinggi (+), anak tampak rewel (+), BAB (+) GDS: 94
encer, BAK tidak ada keluhan
DIAGNOSA :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa Bronkiolitis
TATALAKSANA :
Pemeriksaan Fisik : Sawitri, Sp.A
Kesadaran: Compos mentis - IVFD RL 10cc tpm
- Diet makan lunak
Tanda vital:
TD: -
HR: 130 x/i snack
RR: 38x/i - Infus paracetamol
T : 38,8C 4x10cc iv, bila suhu
Spo2: 95% >38C
- Inj. Ondansentron
Status generalis: 3x1mg iv, bila mual
- Kepala : Mata Cekung (+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) muntah
- Leher :dbn - Salbutamol puyer
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+) 3x0,4mg
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) - Cetirizine puyer
- Abdomen : datar. Nyeri tekan (-), BU (+) 1x2mg
- Ekstremitas : CRT < 2s - Inhalasi ventolin ½
redfull + NACL 0,9%
4cc setiap 8 jam
Edukasi :
pasien
rawat inap
94. Nama : An. Naura/ 1thn/BB: 7kg/No. RM : 095154 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

01/03 DARAH RUTIN :
/2023 ANAMNESIS : WBC: 6.06
KELUHAN : pasien datang dibawa orang tua dengan keluhan demam sejak ±3 RBC : 2.56
hari SMRS, demam terus menerus, mimisan (-), gusi berdarah (-) ruam merah HB : 8.6
(-). Orang tua pasien mengatakan ±15 menit SMRS pasien mengalami kejang PLT : 216
1x dalam perjalanan menuju rumah sakit dengan durasi ±30 detik, saat kejang GDS : 145
pasien tidak sadar, mata mendelik keatas, tangan menggempal, muntah (-),
batuk (-), badan lemas, nafsu makan menurun. DIAGNOSA : Observasi seizure
ec kejang demam simplek
 Tidak pernah mengalami keluhan serupa (-) TATALAKSANA :
Riwayat keluarga : sawitri, Sp.A
 Tidak ada yang mengalami hal serupa (-) Advice :
- O2 l nasal canul
Riwayat Obat - obatan:- - IVFD KAEN 1B 10tpm
- Infus paracetamol
Pemeriksaan Fisik : 4x20cc iv, bila suhu
>38C
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Inj. Diazepam 1mg bila
Tanda vital: kejang
TD: - - Inj cefotaxime
HR: 130 kali/menit 3x250mg, tanpa skin
RR: 30kali/menit test
T : 39,5C
Spo2: 97%
Edukasi :
Status generalis: - Menjelaskan terkait
- Kepala : kaku kuduk (-), bibir kering (-) penyakit yang dialami
- Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+) pasien
- Leher :dbn - Menjelaskan prosedur
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) rawat inap

02/03 Nama : Jimin/ 67th/NO.RM : 031127 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:04-10-1955 WBC: 10.35
RBC :3.99
KELUHAN : PLT :298
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan sejak ± GDS :282
6jam SMRS, pasien awalnya masih dapat berjalan, tiba tiba kaki kanan terasa
lemah, pasien memiliki riwayat stroke 3 tahun yang lalu, nafsu makan DIAGNOSA : stroke recurrent
menurun, badan lemas (+).
TATALAKSANA :
RPD : Hipertensi (+), tidak rutin kontrol dan minum obat. Konsultasi spesialis saraf
DM (+) dr. azwita, Sp.S
Advice :
- IVFD NACL 0,9%
Riwayat obat obatan : 20tpm
- Novorapid 3x0,8 iu - Inj. Citicolin 2x1 gr
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Levemir 1x10iu - Paracetamol forte
3x1tab
- Amlodipin 1x5mg
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran: Compos mentis Edukasi :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang - Menjelaskan terkait
Tanda vital: penyakit yang dialami
TD: 170/100 mmHg pasien
HR: 97 kali/menit - Menjelaskan prosedur
RR: 24 kali/menit rawat inap
T : 36,7C
Status generalis:
- Kepala : Mata Cekung (-), CA (+/+), SI (-/-), bibir kering (+)
- Leher :dbn
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik
Status neurologikus: Status motorik: tangan: 3/5; kaki: 3/5

Parese N.VII dan N. XII
96. Nama : Ny. Shefrimis/ 32th/No. RM: 095301 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

08/03 TTL: 21-12-1990 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 9.95
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sedang hamil anak ke empat, usia
kehamilan 9 minggu. PEMERIKSAAN LAIN :
Urine lengkap :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa - keton : +2
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa - PH : 5.0
- Protein : negative
- Warna : kuning tua
Pemeriksaan Fisik :
DIAGNOSA : G4P3A0 hamil 9
Kesadaran: Compos mentis minggu + Hyperemesis
gravidarum grade II
Tanda vital:
TD: 100/70mmHg
HR: 98kali/menit TATALAKSANA :
RR: 21kali/menit Konsultasi spesialis obgyn dr.
T : 36C Zakiyah Sp,OG
Spo2: 98% Advice yang diberikan :
- IVFD RL : NACL 0,9% :
Status generalis: D5% + neurobion 2
- Kepala : Mata Cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), bibir kering (+) amp 30 tpm
- Leher :dbn - Inj. Ondansentron 3x1
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) - Inj. Ranitidin 2x1
- Abdomen : NTE (+) Edukasi :
pasien
rawat inap
97. Identitas pasien : Bukhori/53th/No. RM : 024552 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

19/03 TTL: 12-07-1970 DARAH RUTIN :
/2023 WBC: 9.42
KELUHAN : pasien datang dengan keluhan lemas, hal ini sudah dialami pasien HB : 13.2
± 3 hari ini. Nafsu makan berkurang (+), demam (+), batuk (-), pilek (-), mual PLT : 230
(+), muntah (-). Pasien juga mengalami penurunan kesadaran, Hal ini sudah GDS : 599
dialami oleh pasien sejak 6 jam SMRS. BAB dan BAK dala batas normal
PEMERIKSAAN LAIN :
RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa, DM (+), Hipertensi (+) Ur : 185
RPK : tidak ada yang mengalami hal serupa Cr: 1.9
R. obat – obatan : -
Elektrolit =
Pemeriksaan Fisik : Kalium : 5.1
Natrium : 138.8
GCS: E : 1 V: 2 M: 4 = 7 Calcium: 1.14
Tanda vital:
Chlorida: 101.0
TD: 90/60mmHg
HR: 110kali/menit
RR: 28 kali/menit DIAGNOSA :
T : 39C Hiperglikemia ec Dm tipe 2 +
ulkus DM pedis sinistra +
Status generalis: dekstra + AKI
- Leher :dbn TATALAKSANA :
- Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-) Konsultasi spesialis penyakit
- Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-) dalam dr.Alamsyah, Sp.PD
- Abdomen : datar. BU (+), nyeri tekan suprapubis(+)
- O2 3 lpm
- Ekstremitas : CRT < 2s, pedis sinistra dan dekstra : ulkus (+), pus (+)
- Guyur NACL 0,9%/1L
- IVFD NACL 0,9% 30
tpm
- Inj. Paracetamol 3x1
- Inj. Novoravid 10
unit/bolus
- Cek GDS premeal >inj.
Novorapid 10 unit
- Pasang NGT
- Pasang Kateter
Edukasi :
pasien
rawat inap

16/03 Nama :Herman/59th/No.RM:095474 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:10-09-1963 WBC: 19.07
RBC : 4.34
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah PLT : 203
sejak 1 minggu SMRS, nyeri awal nya tiba tiba dan hilang timbul GDS : 94
dirasakan sejak 1 minggu SMRS, diawali dengan nyeri pada ulu hati,
kemudian menjalar ke kanan bawah . Keluhan disertai demam (+) sejak DIAGNOSA :
Appendisitis Akut
4 hari yg lalu, mual (+), muntah (-), badan terasa lemas, nafsu makan
menurun. BAK tidak ada keluhan , BAB sulit.
TATALAKSANA :
Riwayat penyakit dahulu : Konsul spesialis bedah dr.
 Riwayat DM (-) supian, Sp.B
Advice:
 Riwayat hipertensi (-) - IVFD RL 20tpm
- Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
Riwayat keluarga : - Inj. Ranitidin 2x1 Amp
 Riwayat hipertensi (-) - Rontgen abdomen
polos
 Riwayat diabetes (-) - Rontgen thorax AP ½
duduk
Edukasi :
Pemeriksaan Fisik: penyakit yang dialami
Tanda Vital pasien
GCS: E:4 V:5 M:6 = 15
rawat inap dan
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 108 x/menit
akan dilakukan
RR: 23 x/menit
Suhu: 37.9C
Status generalisata
Kepala : bibir kering (+)
Leher : dbn
Abdomen : cembung, nyeri tekan mec burney (+)

11/03 Nama : Ny. Rukiyono/35th/ NO. RM: 089957 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:11-03-1988 WBC: 11.37
RBC : 4.12
KELUHAN : OS datang dengan keluhan sesak nafas disertai pucat sejak ±3 PLT : 256
hari SMRS, sesak semakin memberat saat berbaring, keluhan disertai mual (+), GDS : 107
muntah (-). OS rutin HD 2x seminggu. OS tampak sangat lemas dan nafsu
makan berkurang PEMERIKSAAN LAIN :
 Riwayat DM (-) Cr: 9.9
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat lain : CKD stage v Elektrolit =
Kalium :6.1
Riwayat keluarga : Natrium : 139.1
 Riwayat hipertensi (-) Calcium: 1.09
 Riwayat diabetes (-) Chlorida: 112.7
Riwayat obat-obatan : DIAGNOSA :

- Asam folat 3x1 CKD stage v onHD + Anemia
- Bicnat 3x1 berat + hiperuremia+Susp.
- Caco3 3x1 ALO
TATALAKSANA :
Pemeriksaan Fisik : Konsultasi spesialis penyakit
Tanda- tanda vital dalam dr. Hasan, Sp.PD
GCS E4M6V5 Advice yang diberikan:
TD : 130/80 mmHg - O2 NRM 10-13 L/i
HR : 106x/i - IVFD NACL 0,9% 1
RR: 30X/i kolf/24JAM
T : 36 C - Transfusi PRC sampai
Spo2: 89% HB >8, pramedikasi
dexametason 2 amp
Status generalisata : - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Kepala : Bibir kering (+) IV
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- - Inj. Omeprazol vial
Leher : tidak teraba KGB 1x40mg IV
Jantung : LVH (+) - Inj. Ondansetron 3x1
Thorax : vbs +/+, rh+/+, wh -/- Amp IV KP
Abdomen : datar, nyeri tekan (+)epigastrium, shifting dulnes (+) - Inj. furosemit 3x1amp
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) - Asam Folat 3x1
- Bicnat 3x1
- Calos 3x1
- Inj. Ca glukonas 1 amp
dalam 10cc NACL
0,9%bolus pelan IV >
insulin 10 unit iv > Inj.
D40% 2 FLS
- CEK elektrolit ulang
Edukasi :
pasien
rawat inap

12/03 Nama : Ny. Murni/ 55th/ NO. RM: 076262 DARAH RUTIN :
/2023 TTL:01-10-1968 WBC: 16.60
RBC : 4.15
KELUHAN : OS datang dengan keluhan badan terasa sangat lemas disertai PLT : 233
muntah >8x/hari. Muntah berisi apa yang dimakan, nyeri ulu hati (+), mual (+). GDS : 581
OS rutin HD 2x seminggu, BAK berkurang (+), nafsu makan berkurang.
PEMERIKSAAN LAIN :
 Riwayat DM (+) Cr: 2.4
 Riwayat lain : CKD stage v Elektrolit =
Kalium : 3.1
Riwayat keluarga : Natrium :132.6
 Riwayat hipertensi (-) Calcium: 1.00
 Riwayat diabetes (-) Chlorida: 94.4
Riwayat obat-obatan : DIAGNOSA :

- Asam folat 3x1 CKD stage v on HD +
- Bicnat 3x1 hiperglikemia ec DM tipe 2
- Caco3 3x1 uncontrolled + vomitus
profuse

Tanda- tanda vital Konsultasi spesialis penyakit
GCS E4M6V5 dalam dr. Hasan, Sp.PD
TD : 140/90mmHg Advice yang diberikan:
HR : 101x/i - IVFD NACL 0,9% 1
RR: 24X/i kolf/24JAM
T : 36,3C - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Spo2: 97% IV
Status generalisata : 1x40mg IV
Kepala : Bibir kering (+) - Inj. Ondansetron 3x1
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- Amp IV KP
Leher : tidak teraba KGB - Inj. Novorapid 20 unit
Jantung : BJ I BJ II reguler ekstra > insulin sesuai
Thorax : vbs +/+, rh+/+, wh -/- GDS premeal
Abdomen : datar, nyeri tekan (+)epigastrium, BU (+) - Asam Folat 3x1
Ekstremitas : crt < 2”, oedem (-) - Bicnat 3x1
- Calos 3x1
Edukasi :
pasien
rawat inap

Borang RS Ulfa 1-100 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang RS Ulfa 1-100 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

2. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

3. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type

4. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Status neurologikus: Status motorik: tangan: 5/2; kaki: 5/2

6. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

7. Identitas pasien : DIAGNOSA : ASMA ATTACK

PEMERIKSAAN FISIK : Edukasi :

8. Nama : Milatu syamsi/73th/No.RM : 094987 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : CHF + HHD

9. Nama : AIDA/ 27th/No. RM: 094988 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

10. Nama : Agus Barokah / 35th/NO. RM: 067733 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

11. Nama : Saniyyah Putri / 10TH/No. RM : 029915 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS

12. Nama : KMS. Zakaria/ 63th/No. RM :094616 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

13. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Status generalisata Edukasi :

16. Identitas pasien : Umar Haviz/41th/No. RM : 032218 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

17. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Tanda Vital DIAGNOSA :

18. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

19. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA

20. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

21. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

22. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type

23. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

24. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

25. Identitas pasien : DIAGNOSA : ISPA/tonsilitis

26. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Riwayat penyakit dahulu : DIAGNOSA :

27. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

28. Identitas pasien : DIAGNOSA : Colic Abdomen

29. Nama : Haryanto mifta/67th/No.RM:062458 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RPD : tidak ada mengalami keluhan serupa DIAGNOSA : GEA DRS

RPD : Dm (-), HT (-) mg (PO)

RPK : Dm (-), HT (-) - Gentamisin salep sue

Pemeriksaan Fisik : Edukasi:

Tanda- tanda vital : - istirahat cukup,

32. Identitas pasien : M.Renaldy/25th/No.RM : 095917 DIAGNOSA : Vulns excoriatum

34. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

36. Nama : Gadis/36th/No. RM: 095067 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

37. Nama : Delvina mellenia /22TH/No. RM : 095088 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

38. Identitas pasien : Maulidin /19th/No. RM : 095150 DIAGNOSA : Vulns scissum

40. Identitas pasien : Rafiah/50th/No.RM : 012525 DIAGNOSA : vomitus profuse +

41. Identitas pasien : Arya Prabowo/16th/No.RM : 019290 DIAGNOSA : Reaksi Anafilaktik

42. Identitas pasien : DIAGNOSA : Tension Type

43. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Riwayat keluarga : TATALAKSANA :

44. Identitas pasien : DIAGNOSA : ASMA ATTACK

45. Identitas pasien : DIAGNOSA : LBP ec HNP

46. Nama : Nurhasanah / 7 bulan/No. RM : 095235 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

47. Nama : Almeera rizany / 4 tahun /BB:35KG/No. RM : 048597 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Fisik : DIAGNOSA : THYPOID FEVER

48. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

49. Nama : Alesha / 7 tahun /No. RM : 086751 PEMERIKSAAN PENUNJANG :

50. Identitas pasien : PEMERIKSAAN PENUNJANG :

51. Identitas pasien : Sukardi/65th/No. RM : 082020 DIAGNOSA : Vulns laceratum

Pemeriksaan Fisik : Edukasi:

DIAGNOSA : THYPOID FEVER

53. Identitas pasien : Muhammad iqbal/20th/No. RM : 095351 DIAGNOSA : Vulns laceratum

RPD : Dm (-), HT (-) Tatalaksana Pulang :

Tanda- tanda vital : Edukasi:

Riwayat keluarga : TATALAKSANA :