PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG
TA. 2019

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

PORONG

Jalan Raya Porong 1, Sidoarjo, Jawa Timur 61274

Telp. (0343) 856444, 852104, 854258 Fax. (0343) 850920
Email : rsbporong@gmail.com
Website : www.rsbhayangkaraporong.com
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwa atas
Rahmat dan Karunia-Nya, Buku Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dapat diterbitkan.
Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu sehingga Buku Program PMKP ini dapat disusun, Kami menyadari pula
bahwa masih banyak keterbatasan dan kendala serta permasalahan yang perlu
diantisipasi dalam upaya pengimplementasian Program PMKP ini dalam memberikan
pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Bhyangkara Pusdik Sabhara Porong. Oleh
karena itu kami mengharapkan saran perbaikan, sumbangan, pemikiran, masukan dan
kritikan untuk lebih menyempurnakan panduan ini.
Akhir kata kami mengharapkan mudah-mudahan buku ini dapat bermanfaat dan
diimplementasikan.

Porong,15 Januari 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................1
DAFTAR ISI..................................................................................................................3
KATA SAMBUTAN......................................................................................................4
LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................................XII
BAB I............................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................................1
BAB II...........................................................................................................................2
LATAR BELAKANG.............................................................................................................2
BAB II...........................................................................................................................3
TUJUAN..................................................................................................................................3
A. Tujuan Umum................................................................................................................3
B. Tujuan Khusus..............................................................................................................3
BAB III..........................................................................................................................4
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................................................4
1. Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
4
2. Uraian Tugas.................................................................................................................5
BAB IV........................................................................................................................14
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN...........................................................................14
BAB V.........................................................................................................................19
SASARAN.............................................................................................................................19
BAB VI........................................................................................................................20
SKEDUAL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN..................................................20
BAB VII.......................................................................................................................22
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN..................................22
BAB VIII......................................................................................................................23
PENCATATAN DAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN............................23
 KATA SAMBUTAN
KEPALA RS BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

Puji syukur kami panjatkan Kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat
dan Anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga buku Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Bhayangkara Pusdik Sabhara
ini dapat selesai disusun.
Buku Program PMKP ini merupakan panduan kami dalam melaksanakan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan RS Bhayangkara
Pusdik Sabhara. Kami berharap program yang telah direncanakan ini dapat
dilaksanakan dengan baik.
Tidak lupa kami menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian buku ini.

Dikeluarkan di : Porong
Pada tanggal : 15 Januari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PUSDIK SABHARA

Drg. IGNATIUS HENDRA A., Sp.KG

AKBP NRP 76020784
PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III PUSDIK SABHARA

NOMOR : KEP / 42.9 / I / 2019

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III PUSDIK SABHARA PORONG

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III PUSDIK SABHARA PORONG

Menimbang : 1. bahwa setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
2. bahwa setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan sebagai acuan dalam melayani pasien;
3. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
4. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan
pasien di rumah sakit;
5. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1 dan 2, 3 dan 4 perlu ditetapkan dengan peraturan
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
Mengingat : 1. Undang-Undang No.32 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang.....
 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
3. PMK No 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
4. Ijin Operasional Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara Porong Nomor : 440/01/RS/438.5.15/2018
Tanggal 24 Januari 2023.
5. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
tentang pemberhentian dari dan pengangkatan dalam
jabatan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara
Nomor : KEP/839/VI/2018 Tanggal 21 Juni 2018.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PUSDIK SABHARA PORONG TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT.
1. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
dijabarkan dalam lampiran preraturan ini.
2. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan pengawasan program, dan menetapkan
keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
3. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui atas
rencana rumah sakit, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang mutu dan keselamatan
pasien. Pelaksanaan Peraturan ini disusun, diawasi dan
dilaporkan oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara Porong ke Pemilik Rumah Sakit Bhayangkara
Pusdik Sabhara Porong;
4. Pelaksanaan.....
4. Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong
Ditetapkan:Porong
dilaksanakan oleh Komite mutu dan keselamatan pasien
Pada : 15 Januari 2019
Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong;
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III PUSDIK
5. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dievaluasi
SABHARA
setiap tahun dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekelirun dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
drg. IGNATIUS HENDRA A, Sp.KG
sebagaimanaAJUN
mestinya;
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76020784
PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI LAMPIRAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEP KEPALA RSB PUSDIK SABHARA
NOMOR : KEP/42.9/I/2019
TANGGAL : 15 JANUARI 2019

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien kepada representasi pemilik rumah sakit ( Dewan Pengawas ) tiap 6
bulan sekali.
2. Hasil Analisis data dilakukan setiap 3 bulan setelah pengumpulan data atau bila
jumlah data sangat kecil maka waktu analisis dapat disesuaikan. Analisis data
dilakukan oleh penanggungjawab masing-masing indikator dan dilaporkan setiap
3 bulan sekali kepada Kepala Rumah Sakit.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh
unit Rumah Sakit.
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menangani sistem dari
organisasi, peranan rancangan sistem, dan rancangan ulang, serta program
menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan pengendalian.
5. Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi, menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
6. Rumah sakit melaksanakan 6 Sasaran Keselamatan Pasien yang ditetapkan
prioritas di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong.
7. Pimpinan menyediakan bantuan teknologi, sarana-prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Penyampaian informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada staf disampaikan melalui media elektonik, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamphlet/madding/benner/bulletin.
9. Rumah sakit mengadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Materi pelatihan
disampaikan oleh individu yang berpengalaman luas, dengan tujuan seluruh staf
berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan mereka.
10. Hasil pelaksanaan....

viii
10. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program/sistem tidak sesuai dengan yang diharapkan, rumah sakit
membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai dengan pinsip penngkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan
proses yang baik adalah:
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Mengunakan pedoman praktek terkini, standart pelayanan medik,
perpustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rencana praktek klinik
d. Sesuai dengan informasi dari manajemen risiko
e. Berdasarkan pengetahuan dan keterampian yang ada di rumah sakit
f. Berdasarkan praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit
g. Mengunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
h. Mengintegrasikan dan mengggabungkan berbagai proses dan sistem
11. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, panduan
praktek klinik dan clinical pathways dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik. Clinical pathways dan atau protocol
klinis melaksanakan proses
a. Dipilih yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang
wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan tekhnologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma professional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses
dan hasil (outcome)
12. Jenis indikator yang mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator
mutu prioritas yang terdiri dari: indikator area klinis, indikator area manajerial,
dan indikator area sasaran keselamatan pasien dan indikator mutu unit, yang
dilaksanakan di setiap unit.
13. Data penilaian.....

ix
13. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakaan untuk melakukan evaluasii
terhadap efektifitas dari peningkatan mutu.
14. Pimpinan manajerial dan pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap sasaran keselamatan pasien, penilaian digunakan untuk menilai
efektifitas dari peningkatan. Penilaian pada sasaran keselamatan pasien
termasuk area-area yang ditetapkan di saran keselamatan pasien
15. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi kedalam proses menajemen
mutu dan proses peningkatan mutu.
16. Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab bahwa data yang disampaikan ke
public dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome),
dimana data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas
dan reliabiliasnya.
17. Rumah sakit menetapkan yang merupakan kejadian sentinel adalah meliputi
Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri), Kehilangan fungsi
yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya, Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya.
18. Rumah sakit membuat report incident meliputi, KPC, KNC, KTD, KTC, dan
sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
19. Setiap tindak lanjut yang diambil oleh pimpinan rumah sakit terkait insiden
keselamatan pasien harus berdasarkan hasil analisis akar masalah (RCA).
20. Kejadian tidak diinginkan (KTD) yang tejadi di rumah sakit yang perlu dinalisa
meliputi: semua reaksi transfusi yang terjadi di rumaha sakit, semua kejadian
kesalahan dalam pembrian obat, semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan, semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca
operasi, KTD ataupola KNC selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi,
dan kejadian lainnya yang ditetapkan rumah sakit.
21. Semua insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya: pasien terima suatu
obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu
obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf

x
 lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau “peringatan”
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikanan tidotumnya) disebut Kejadian nyaris cedera (KNC) / Near Miss.
22. Proses pelaporan KNC atau KTD diawali dengan pembuatan laporan tertulis
kepada Panitia PMKP oleh penemu kejadian atau insiden sesuai dengan format
yang telah ditetapkan. Laporan diserahkan kepada Kepala Sub Bagian unit
terkait untuk dilakukan analisis grading risiko. Laporan harus teruskan kepada
Panitia PMKP untuk dianalisis kembali untuk menentukan apakah perlu
dilakukan RCA atau cukup dengan investigasi sederhana. Panitia PMKP harus
melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut atau rencana perbaikan
kepada Kepala Rumah Sakit.
23. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten yaitu pelaporan data secara
rutin atau data yang diperoleh melalui assessment untuk melakukan identifikasi
area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang telah ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit, Setiap perbaikan yang telah dicapai oleh rumah sakit dipertahankan
dan didokumentasikan.
24. Setiap area yang ditetapkan menjadi program kegiatan yang harus dilaksanakan
staf rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25. Rumah Sakit menyediakan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan
untuk melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
26. Setiap perubahan-perubahan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien telah direncanakan dan diuji.
27. Kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diubah jika
diperlukan untuk merencanakan perbaikan program peningkatan mutu atau
mempertahankan capaian mutu rumah sakit.
28. Pedoman manajemen resiko.
29. Validasi data dilakukan tiap bulan oleh Tim PMKP.
30. Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan pasien.
31. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan.

Ditetapkan:Porong
Pada : 15 Januari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK

SABHARA

drg. IGNATIUS HENDRA A, Sp.KG

xi
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76020784
 LEMBAR PENGESAHAN

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

NOMOR:/42.9/ I /2019

TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG

DISAMPAIKAN OLEH
KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN

Drg. HADI WIJOYO, MARS.

PENATA I NIP. 198208212008121001

DISAHKAN OLEH

KEPALA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA PORONG

drg. IGNATIUS HENDRA A, Sp. KG

AKBP NRP 76020784

xii
 BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan Indonesia telah diarahkan guna tercapainya

kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan
pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya yang
harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan sehingga mencapai ke
tujuan yang optimal.
Kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat
kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang
beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam
rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin
kompleksnya permasalahan di rumah sakit.
Tuntutan pelayanan rumah sakit yang bermutu dan berfokus pada
keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan menjadi prioritas yang harus ada
dalam pelayanan rumah sakit. Sistem manajemen mutu harus dibangun untuk
memenuhi standart tersebut. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang
mudah dan belum jadi budaya dalam penerapan pelayanan di RS BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA . Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih
baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah
Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan instansi pelayanan kesehatan yang kompleks.

Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
tingkatan maupun multi disiplin. Di sisi lain semakin lama, tuntutan pasien akan
pelayanan kesehatan yang baik dan memuaskan serta pemenuhan hak pasien
semakin meningkat. Agar hal ini dapat terlaksana sesuai harapan, maka rumah sakit
harus senantiasa berbenah dalam menyelenggarakan upaya peningkatan mutu di
segala aspek pelayanan rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis. Upaya
peningkatan mutu merupakan kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien sesuai standar. RS BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA senantiasa melaksanakannya untuk mewujudkan pelayanan
prima yang berfokus pada kepuasan pelanggan. Untuk itu perlu disusun suatu
program berkesinambungan dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu RS BHAYANGKARA PUSDIK
SABHARA.

2
 BAB II
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien yang bermutu dan
keselamatan pasien di RS BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA .

B. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya Keselamatan dan Keamanan pasien di rumah sakit.
2. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian sasaran mutu.
3. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indikator mutu serta
penetapan area prioritas.
4. Pelaksanaan manajemen risiko.
5. Meningkatnya mutu pelayanan klinis di RS BHAYANGKARA PUSDIK
SABHARA.

3
 BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)\

2.
KARUMKIT
drg. IGNATIUS HENDRA A, Sp.KG

KETUA KOMITE PMKP SEKRETARIS

drg. HADI WIJOYO, MARS MASYAHJID BRAMANTYO, Amd. AK

PENJAMIN MUTU KESELAMATAN PASIEN RS MANAJEMEN RSIKO

dr. YENI SEFFIYANTI dr. ALFI MEGA SKCPN dr. TOMMY GUMILAR

PENANGGUNG PENANGGUNG
JAWAB MUTU JAWAB MUTU
KLINIK MANAJEMEN PENANGGUNG
PENANGGUNG PENANGGUNG
Drg. NOVI RATNA NITA KATIKA S JAWAB RESIKO
JAWAB RESIKO DI JAWAB MUTU DI MASING2
MASING2 UNIT PASIEN SAFETY UNIT
BAGIAN/BIDANG EKO SUPRIYANTO BAGIAN/BIDANG

PENANGGUNG PENANGGUNG
JAWAB MUTU JAWAB MUTU
INVESTIGASI PELAPORAN
IMAM HANAVI EVI MARDIANA

4
PIC DATA
2. Uraian Tugas
A. Ketua komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai
tugas sebagai berikut :
1) Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam
melaksanakan kegiatan tersebut;
2) Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasidan audit
yangmelibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-
masing;
3) Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya
kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan
angka resiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
4) Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik
dengan partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan
keselamatan pasien;
5) Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi
pencapaian indokator mutu dan keselamatan pasien;
6) Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing
akreditasi dan pelaksana surveillance dalam mewujudkan
pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan;
7) Menyususn kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen
mutu;
8) Menyusun indicator mutu dan keselamatan pasien;
9) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
10) Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
11) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
12) Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
13) Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait
dengan pelaksanaan akreditasi mutu;
14) Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan
pelaksanaan akreditasi mutu;
15) Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari
internal maupun eksternal;
16) Melaksanakakn pengumpulan dan analisis data terkait dengan
pencapaian indicator mutu dan keselamatan pasien;
17) Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh instalasi kerja
terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

5
B. Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
mempunyai tugas sebagai berikut:

C. PENJAMIN MUTU
1. Kepala Penjamin Mutu
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
b. Menyusun program indicator mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan instalasi terkait dalam
penyusunan program penjamin mutu lainnya.
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools
audit mutu internal.
e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjamin mutu.
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indicator
h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjamin mutu.
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional
k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan
akreditasi nasional
l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan
akreditasi nasional
m. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait
pelaksanaan akreditasi
n. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA
o. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan instalasi
terkait dengan pembimbingan quality dan patient safety.
p. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan
inovasi dengan gugus kendali mutu
q. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan
dengan direksi dan instalasi terkait.
r. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite
/instalasi terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
s. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun
eksternal.

2. Penanggung Jawab Mutu Pelayanan

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
klinik
b. Menyusun panduan pemantauan indicator mutu klinik

6
c. Membuat matriks teknis dan metodelogi pemantauan indicator
mutu klinik
d. Menyusun alat ukur pemantauan indicator mutu klinik
e. Berkoordinasi dengan instalasi terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indicator mutu klinik
f. Menganalisa hasil pencapaian indicator mutu klinik
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indicator mutu klinik
secara periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain
yang sejenis
h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu
klinik
i. Menyelesaikan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang encapaian indicator mutu klinik
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indicator mutu klinik
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indicator mutu klinik ke unit terkait
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomndasi dari unit terkait
m. Melaksanakan komuniaksi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program PMKP kepada unit kerja di
lingkungan internal dan pihak luar melalui surat / email / telpon.
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program unit penjaminan mutu.
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun
eksternal rumah sakit.
p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indicator
mutu klinik
q. Membuat alat ukur validasi khusus indicator mutu klinik
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indicator
mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait.
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan
data instalasi terkait
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indicator mutu
klinik
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
v. Mengkoordiansikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan gugus kendali mutu
w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus
kendali mutu
x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal

7
 y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus
kendali mutu
i. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang/ instalasi terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus
kepada pasien.

3. Penanggung Jawab Mutu Manajemen

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
manajemen
b. Menyusun panduan pemantauan indicator mutu manajemen
c. Membuat matriks teknis dan metodelogi pemantauan mutu
manajemen
d. Menyusun alat ukur pemantauan indicator mutu manajemen
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indiaktor mutu manajemen
f. Menganalisa hasil pencapaian indicator mutu manajemen
g. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu
manajemen
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indicator mutu
manajemen secara periodic dengan standar nasional dan
rumah sakit lain sejenis
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indicator mutu
manajemen
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indicator mutu manajemen.
k. Mendistribusikan bahan rekomndasi hasil pemantauan
indicator mutu manajemen ke unit terkait.
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait
m. Melaksanakan komuniaksi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan RS
Bhayangkara Pusdik Sabhara dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon.
n. Membantu berkoordiansi dalam kegiatan internal dan eksternal
program Instalasi Penjamin Mutu.
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu manajemen baik internal maupun
eksternal rumah sakit.
p. Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait
program akreditasi
q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait
akreditasi

8
 r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi
s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi
t. Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program
akreditasi
u. Melaksanakan koordiansi eksternal terkait proses
penyelenggaraan akreditasi
v. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait
akreditasi
w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data
kegiatan akreditasi
x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi
y. Membuat laporan kegiatan Unit Penjamin Mutu secara umum,
internal maupun eskternal
i. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang/ komite /unit
terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada manajemen.

D. UNIT KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala Unit Keselamatan Pasien
a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b. Bertanggung jawab kepad Kepala Rumah sakit terhadap
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat
f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan
program KPRS
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh
anggota KPRS; dan
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan
pasien kepada irektur Rumah Sakit untuk di tindak lanjuti.

2. Penanggung Jawab Investigasi

a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau
insiden yang dilaporkan
b. Mengajukansolusi pencegahan masalah yang diajukan kepada
Ketua Komite KPRS
c. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit – unit terhadap
pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan
investigasi; dan

9
 d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan
bidang investigasi.

3. Penanggung Jawab Pelaporan

a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian / insiden yang
dilaporkan oleh unit
b. Mengelompokkan / mengkategorikan jenis laporan kejadian
yang diterima
c. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan investigasi; dan
d. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidan
pelaporan.

4. Penanggung Jawab Diklat

a. Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS
b. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan
mahasiswa praktek
c. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk
seluruh pegawai
d. Membuat jadwal pelatihan internal
e. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya
keselamatan pasien padaseluruh pegawai; dan
f. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap
pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan
diklat.

5. Penanggung Jawab Patient Safety Officer

a. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien

b. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit
masing-masing
c. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
d. Melakukan Investigasi sederhana insiden keselamatan pasien
e. Mencatat insiden Keselamatan Pasien
f. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi
ke Komite KPRS RS Bhayangkara Pusdik Sabhara

E. MANAJEMEN RISIKO
1. Kepala Manajemen Risiko
a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan
misi dan rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan
pasien, amsyarakat dan staff

10
 b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan
menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan
medic, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan
rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis
yang sehat dan relevan dengan informasi terkini
c. Melaksanakan proses-proses Indentifikasi dari risiko
d. Melaksanakan scoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di
seluruh unit / instalasi / bagian / unit.
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien
dalam hal penyelidikan KTD.
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi
lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian
sentinel.
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang
berujung kepada resiko tinggi dan sentinel
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap
pelaksanaan program manajemen resiko rumah sakit dan
manajemen dari hal lain yang terkait.
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan
manajemen resiko termasuk laporan FMEA.

2. Koordinator Risiko
a. Melaksanakan proses indentifikasi risiko-risiko di masing-
masing instalasi
b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang
ada
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang
menjadi tanggung jawabnya
d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen
resiko kepada risk manage

F. Monitoring Pengukuran Mutu Prioritas dan Unit Pelayanan Rumah Sakit

1. Pengukuran mutu prioritas dan unit pelayanan rumah sakit yang
akan ditingkatkan mutu dan keselamatan meliputi area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
2. Seleksi indikator klinis dilakukan oleh pimpinan klinis.
Dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai dengan tujuan
keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko kesalahan,
meningkatkan kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar
untuk semua pelanggan dari kasus-kasus yang sering dijumpai di
rumah sakit.

11
 3. Seleksi indikator area manajemen dilakukan oleh pimpinan
manajamen Dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai dengan
tujuan mengurangi risiko kesalahan, meningkatkan kepuasan
pelanggan dan pelayanan yang standar untuk semua pelanggan dari
proses-proses manajemen di rumah sakit.

G. Standarisasi Asuhan Klinis Secara Bertahap

a. Pembentukan Tim Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Tim Clinical

Pathways(CP) oleh Komite Medis.
b. Seleksi untuk Panduan Praktik Klinis, protokol atau clinical pathway
dilakukan oleh Komite Medis.
Cara seleksi :
1) Melihat data kasus di rumah sakit dengan kasus-kasus jumlah
yang banyak, berisiko tinggi dan biaya pelayanan yang tinggi.
2) Dipilih 5 penyakit atau prosedur pada area prioritas yang
diharapkan dapat dibuat standar pelayanan berupa Panduan
Praktik Klinis yang dapat memberikan pelayanan yang
seragam di rumah sakit.
3) Dipilih 5 jenis penyakit atau prosedur untuk dibuat clinical
pathways yang akan dipergunakan sebagai standar pelayanan
multidisipliner terpadu dan seragam.
4) Mengumpulkan rekam medis kasus-kasus pilihan diatas
sebagai data dasar sebelum dilakukan standarisasi.
5) Sosialisasi kepada staf klinis tentang implementasi PPK dan
CP yang akan dilaksanakan, dan dilanjutkan dengan uji coba
implementasi.
6) Penyempurnaan PPK dan CP seta sistem implementasinya
7) Implementasi PPK dan CP yang telah ditetapkan.
8) Monitoring implementasi PPK dan CP melalui audit klinis.
9) Pelaporan hasil audit klinis dan rencana tindak lanjut.

H. Monitoring Pengukuran Mutu Unit

12
 a. Seleksi indikator masing-masing unit kerja dilakukan oleh kepala unit
kerja untuk didiskusikan dengan pimpinan atasannya dan diajukan
kepada komite PMKP untuk diajukan ke Pimpinan rumah sakit.
b. Dipertimbangkan pemilihan indikator unit kerja sesuai dengan tujuan
keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko kesalahan,
meningkatkan kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar
untuk semua pelanggan pada pelayanan di unit-unit kerja rumah
sakit.

I. Melakukan sistem manajemen data, meliputi: pengumpulan, pelaporan,

analisis, validasi dan publikasi indikator mutu.

J. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit

Pelatihan peningkatana mutu dan keselematan pasien rumah sakit
dilakukan pada:
a. Direksi
b. Komite PMKP
c. Kepala unit pelayanan klinis
d. Kepala unit pelayanan non klinis
e. Penanggung jawab data unit
f. Komite medik dan keperawatan

13
 BAB IV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pemilihan prioritas dilaksanakan oleh Komite PMKP bersama Pimpinan

Manajemen Rumah Sakit melalui pertemuan dan brainstorming berdasarkan
analisis data yang ada.

2. Asuhan Klinis
a. Penanggungjawab adalah Komite Medis.
b. Penyusunan Panduan Praktik Klinis dengan dasar bukti rekam medis yang
ada dan mempertimbangkan Panduan Nasional Praktik Kedokteran,
referensi kedokteran lain yang diakui secara internasional.
c. Penyusunan clinical pathways penyakit/prosedur pilihan secara kolaboratif
dengan semua praktisi kesehatan yang ikut dalam pelayanan kepada pasien
dengan selalu mempertimbangkan Panduan Nasional Praktik Kedokteran
(PNPK), referensi kedokteran lain yang diakui secara internasional.
d. Edukasi kepada staf klinis.
e. Pembuatan form ceklis clinical pathways.
f. Pengumpulan data pelaksanaan dengan form ceklis selama 1 bulan sebagai
percobaan dan perbaikan yang diperlukan sebelum ceklis diberlakukan.
g. Pengusulan Peraturan Kepala Rumah Sakit dibuat untuk pemberlakuan
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways.
h. Pembuatan SPO pengisian form ceklis.
i. Sosialisasi dikoordinasi oleh penanggungjawab.
j. Masing-masing Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways, ditentukan
rincian indikator untuk monitoring kepatuhan pelaksanaannya.

3. Indikator Klinis
a. Penanggungjawab adalah Pimpinan Klinis.
b. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk monitoring kepatuhan
pelaksanaannya dan dibuat Peraturan Direktur Rumah Sakit untuk
pemberlakukannya.

14
 c. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator klinis yang mengikuti
tenggang waktu pengumpulan datanya.

4. Indikator Manajemen
a. Penanggungjawab adalah Pimpinan Manajemen.
b. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk monitoring kepatuhan
pelaksanaannya dan dibuat Peraturan Direktur Rumah Sakit untuk
pemberlakukannya.
c. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator manajamen yang
mengikuti tenggang waktu pengumpulan datanya.

5. Indikator Unit Kerja

a. Penanggungjawab adalah kepala unit.
b. Masing-masing kepala unit kerja membuat profil indikator untuk monitoring
pelaksanaannya.
c. Pemilihan indikator dilakukan oleh atasan langsung dari kepala unit kerja.
d. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator unit kerja yang mengikuti
tenggang waktu pengumpulan datanya.

6. Langkah-langkah menuju keselamatan pasien

Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara komprehensif
dan menyeluruh di semua bagian di rumah sakit:
a. Komite PMKP membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
dengan memberi pengetahuan tentang keselamatan pasien:
1) Sosialisasi mengenai keselamatan pasien.
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit.
3) Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja.
b. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah sakit:
1) Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan
keselamatan pasien.
2) Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat manajemen
rumah sakit.
c. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang
potensial bermasalah:

15
 1) Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan non
klinis terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko
disampaikan kepada pimpinan rumah sakit.
3) Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses asesmen
risiko rumah sakit.
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus:
1) Sosialisasi form baku laporan keselamatan pasien.
2) Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman
(blaming).
e. Kepala Unit ditentukan sebagai penggerak keselamatan pasien
f. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
1) Analisis akar masalah.
2) Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa mendatang.
3) Pengalaman dibagikan secara lebih luas.
g. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan.
h. Sosialisasi solusi.

7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Menentukan sasaran dari Indikator SKP.
b. Membuat rincian indikator dari 6 SKP.
c. Penanggungjawab adalah kepala unit.

8. Pemantauan Pelaksanaan Keselamatan Pasien RS

a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
1) Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara terukur
dan terus menerus.
2) Pemantauan dengan cara sensus harian dengan ceklis di masing-
masing unit kerja rumah sakit yang dilakukan oleh kepala unit langsung
dan atau dengan cara penilaian anonim antar teman kerja dan menjadi
tanggung jawab masing-masing kepala unit.
3) Data tiap bulan diserahkan ke Komite PMKP.
4) Pengumpulan jumlah kasus.

16
 b. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
1) Komite PMKP mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang
digolongkan sebagai KNC.
2) Evaluasi dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi.
3) Analisis dipakai untuk mempelajari perubahan proses proaktif apa yang
diperlukan.

9. Rapat/Pertemuan
a. Rapat Komite PMKP dengan direksi dilakukan minimal setiap 3 bulan sekali.
b. Rapat koordinasi dengan kepala unit terkait, Komite Medik, Komite Farmasi
dan Terapi Rumah Sakit, Komite PPI Rumah Sakit minimal dilakukan setiap
3 bulan disesuaikan dengan jadwal.

10. Pengumpulan Data dan Analisis Data

a. Masing-masing penanggungjawab, membuat form sensus harian untuk
masing-masing indikator yang akan dikumpulkan disesuaikan dengan data
indikatornya.
b. Telusur data dilakukan oleh:
1) Pimpinan klinis yaitu melakukan telusur data untuk indikator area klinis,
2) Pimpinan manajerial yaitu melakukan telusur data untuk indikator area
manajerial,
3) Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan telusur data implementasi
Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway,
4) Komite PMKP melakukan untuk semua indikator.
c. Cara telusur data dikerjakan dengan melakukan kunjungan ke tempat
pengumpulan data dan mewawancarai memakai acuan ceklis yang telah
dipersiapkan sebelumnya terhadap:
1) Kepala Unit pelayanan
2) DPJP
3) Perawat pelaksana
4) Tenaga kesehatan pelaksana lain
d. Survei pencatatan data indikator di lapangan.

17
 e. Masing-masing data indikator dilakukan pengumpulan oleh
penanggungjawab masing-masing untuk dikaji terlebih dahulu dan bila perlu
dapat dilakukan perbaikan secepatnya.
f. Analisis data dilakukan setiap 3 bulan setelah pengumpulan data atau bila
jumlah data sangat kecil maka waktu analisis dapat disesuaikan. Analisis
data dilakukan oleh penanggungjawab masing-masing indikator.
g. Semua data monitoring indikator pelaksanaan beserta analisisnya dan
perbaikan bila ada, diserahkan ke Komite PMKP tiap 3 bulan dan bulanke 11
untuk dianalisis secara komprehensif sebagai data mutu rumah sakit.
h. Rapat pembahasan pencapaian hasil monitoring mutu oleh Komite PMKP.

11. Validasi Data

a. Dilakukan bila:
1) Indikator klinik baru saja dikumpulkan.
2) Ada perubahan sumber data, numerator, denominator, definisi
operasional, subyek pengumpulan data diubah & person in charge (PIC)
pengumpul data diganti.
3) Data akan dipublikasikan keluar rumah sakit.
b. Komite PMKP Membuat SPO validasi data.
c. Penentuan aksi untuk perbaikan antara lain: edukasi kepada pengumpul
data, edukasi kepada tenaga kesehatan yang terkait, perubahan sasaran
indikator.
d. Penentuan monitoring data sesuai dengan perubahan yang telah ditentukan.

18
 BAB V
SASARAN

1. Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

2. Audit Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis = 100%
3. Analisis indikator area klinis = 100 %
4. Analisis indikator area manajemen = 100%
5. Analisis indikator mutu unit kerja = 100%
6. Sosialisasi keselamatan pasien terlaksana pada unit kerja dan tenaga medis
100%
7. Analisis indikator SKP terlaksana 100 %
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Pimpinan rumah sakit terlaksana
100%

19
 BAB VI
SKEDUAL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat untuk membuat
rencana kerja
2 Rapat Rutin Komite
PMKP
3 Rapat dengan unit
terkait
4 Rapat dengan
karumkit dan pejabat
struktural
5 Pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien untuk staf
rumah sakit
6 Seleksi prioritas mutu
rumah sakit
7 Penyusunan Panduan
Praktik Klinis
8 Penyusunan Clinical
Pathways
9 Pembuatan form ceklis
clinical pathways dan
SPO pengisiannya
10 Sosialisasi Panduan
Praktik Klinis
11 Sosialisasi Clinical
Pathways
12 Seleksi dan
Penyusunan profil

20
 indikator klinis,
manajemen, unit kerja
dan indikator SKP
13 Pelaksanaan Panduan
Praktik Klinis

14 Pelaksanaan Clinical
Pathways
15 Pengumpulan data
indikator klinis,
manajemen dan unit
kerja
16 Pengumpulan indikator
SKP

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
17 Telusur data
18 Validasi data
19 Analisis data oleh
penanggungjawab
20 Analisis data oleh
Komite PMKP
21 Rapat Evaluasi dan
Usulan Perbaikan
22 Pelaporan ke
Pimpinan RS
23 Pelaporan ke Pemilik

21
 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan,
dilakukan setiap akhir tahun sekali (kurun waktu tertentu) oleh Komite PMKP. Bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Evaluasi pelaksanaan program dipakai sebagai data untuk perencanaan tahun
berikutnya.

22
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan data mutu berupa sensus harian atau sensus bulanan disesuaikan
dengan periode pengumpulan datanya.
2. Semua catatan mutu disimpan untuk dapat dilakukan pengumpulan data dengan
baik dan mudah ditelusuri bila diperlukan. Bila memungkinkan dapat dalam
bentuk perangkat lunak untuk mempermudah pengumpulan dan analisisnya.
3. Pelaporan pencapaian indikator dapat berupa grafik batang, grafik garis dan
grafik kontrol sesuai dengan jenis data masing-masing kepada Komite PMKP
oleh masing-masing penanggungjawab mengikuti profil yang ditentukan.
4. Semua data indikator dari masing-masing penanggungjawab dikumpulkan untuk
dibuat laporan mutu rumah sakit oleh Komite PMKP setiap 3 bulan ke pimpinan
rumah sakit.
5. Pencatatan semua data dengan form monitoring.
6. Pelaporan tertulis tentang evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dilakukan
oleh Komite PMKP kepada Pimpinan Rumah Sakit Setiap 3 bulan sekali.
7. Pelaporan pelaksanaan asuhan klinis dilakukan oleh Komite Medis kepada
Komite PMKP setiap 3 bulan sekali.
8. Pelaporan pelaksanaan indikator klinis dilakukan oleh Pimpinan Klinis setiap 3
bulan sekali.
9. Pelaporan pelaksanaan indikator manajer dilakukan oleh Pimpinan Manajemen
setiap 3 bulan sekali.
10. Pelaporan pelaksanaan indikator mutu unit kerja dan indikator SKP dilakukan
oleh Kepala Unit setiap 3 bulan sekali.
11. Feedback dari Pimpinan Rumah Sakit disampaikan ke jajaran struktural di
bawahnya untuk diketahui sampai ke kepala unit yang bersangkutan.

23
Formulir Evaluasi Bulanan PMKP:
Judul Kegiatan : ________________________
BULAN JENIS KEGIATAN EVALUASI

Ditetapkan : Porong
Pada : 15 Januari 2019

KETUA KOMITE PMKP KEPALA RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA PUSDIK SABHARA

drg. HADI WIJOYO, MARS. drg. IGNATIUS HENDRA A, Sp.KG

PENATA I NIP.198208212008121001 AKBP NRP 76020784

24