NO.

PELAJAR:

‫مدرسة دارالعلوم اإلبتدائى اإلسالمية‬

SEKOLAH RENDAH ISLAM DARUL ULUM
JALAN TELOK BAGAN, BATU 3, TANDOP, 05400 ALOR SETAR, KEDAH DARUL AMAN

BORANG PENDAFTARAN MASUK ASRAMA 2020

MAKLUMAT MURID

NAMA PENUH (MENGIKUT MYKIDS)

SILA LEKATKAN
GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT DI SINI
ALAMAT (TEMPAT TINGGAL MURID)

POSKOD BANDAR

NEGERI

SEBAB-SEBAB MASUK KE ASRAMA TAHAP KESIHATAN

Membentuk disiplin diri anak Alahan*

Jarak rumah & sekolah yang jauh (nyatakan):
Masalah keluarga
Mendidik diri supaya berdikari Penyakit khusus*
Lain-lain ( sila nyatakan ): (nyatakan):

*sila sertakan surat doktor

MAKLUMAT AHLI KELUARGA

BIL. NAMA ANAK YANG MASIH BERSEKOLAH DI SRIDU TAHUN

1
2
3
4
5
6
 MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
NAMA PEMOHON

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

NO. TELEFON/ ATAU NO. H/P PEKERJAAN

NAMA IBU / BAPA / PENJAGA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

NO. TELEFON/ ATAU NO. H/P PEKERJAAN

MAKLUMAT WARIS SELAIN IBU/ BAPA/ PENJAGA YANG BOLEH DIHUBUNGI

WARIS PERTAMA

NO. TELEFON HUBUNGAN:

WARIS KEDUA

NO. TELEFON HUBUNGAN:

SAYA SEBAGAI WARIS ATAU PENJAGA KEPADA PELAJAR (NAMA SEPERTI DI ATAS) MENGAKUI
SEGALA BUTIR-BUTIR YANG DI ISI ADALAH LENGKAP DAN BENAR. SAYA, KELUARGA & ANAK SAYA
AKAN MEMATUHI SEGALA SYARAT DAN PERATURAN YANG TELAH DI TETAPKAN. PIHAK SEKOLAH
DAN PIHAK JAWATANKUASA ASRAMA BERHAK MENGAMBIL TINDAKAN KE ATAS SAYA, KELUARGA
ATAU ANAK SAYA JIKA TERNYATA BERSALAH.

SERTAKAN BERSAMA DOKUMEN-DOKUMEN DIBAWAH:

SALINAN MYKIDS ATAU SIJIL KELAHIRAN
SALINAN SURAT PERINTAH MAHKAMAH UNTUK
HAK PENJAGAAN ANAK (JIKA BERKAITAN)
SALINAN SURAT DARI HOSPITAL (JIKA BERKAITAN) (TANDATANGAN PEMOHON)
SALINAN SURAT ANAK ANGKAT (JIKA BERKAITAN)