ALAMAT IBU/BAPA/PENJAGA JPWPL/BPK - Borang Perakuan Kesihatan

Telefon :
Telefon :
Tarikh :

Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Labuan,
Aras 10, Blok 4, Kompleks Ujana Kewangan, Peti
Surat 81097,
87020 W.P.Labuan.

BORANG PERAKUAN KESIHATAN BAGI MENYERTAI PROGRAM

Saya * ibu / bapa / penjaga kepada
Nama Murid 0 No.Kad OKU

No. K.P / 0 Jantina #N/A Agama #N/A S.L

#N/A
Keturunan dengan ini membuat Nomborbagi
perakuan kesihatan Perlindungan Insuran
anak/jagaan Takaful
saya bagi menyertai
(dapatkan dari pihak sekolah) 0

Program SUKAN CRICKET ADIWIRA FASA 1

Pada 10 November 2023 hingga -

Tempat
MAKLUMAT KESIHATAN dan PERUBATAN
Pernah menerima imunisasi terhadap Tetanus (potong yang tidak berkenaan) * PERNAH / TIDAK PERNAH
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir menerima imunisasi tersebut Tarikh
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk * YA / TIDAK Pernah mendapat rawatan pembedahan * YA / TIDAK

Pernah bermasalah pernafasan atau asma * YA / TIDAK Pernah mengalami sakit sawan (epilepsy) * YA / TIDAK

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut * YA / TIDAK Pernah alami diabetis atau tekanan darah tinggi * YA / TIDAK

Pernah alami kecederaan pada tulang * YA / TIDAK Mabuk laut atau pergerakan (kenderaan) * YA / TIDAK

Pernah alami sakit jantung * YA / TIDAK Pernah alami masalah buah pinggang (ginjal) * YA / TIDAK
Pernah mengalami penyakit berjangkit atau cirit birit dalam tempoh satu bulan yang lalu * YA / TIDAK
Sila beri maklumat lengkap bagi perkara yang ditandakan dengan 'YA' di atas.

Alahan terhadap makanan berikut

A B A O Rh+ Rh
B -
Kumpulan Darah** Rhesus

PENGAKUAN IBU / BAPA/ PENJAGA PENGESAHAN PENGETUA / GURU BESAR

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah
benar dan akan bertanggungjawab ke atasnya.

Tandatangan Tandatangan

Nama Nama

No. Kad Pengenalan Tarikh

* Potong yang tidak berkenaan.

**Tandakan mana yang berkenaan Cop Jawatan / Sekolah
NOTA: Majlis Pengurusan Tertinggi Jabatan Pendidikan W.P.Labuan telah mempersetujui bahawa Surat
Perakuan Kesihatan ini hendaklah digunapakai bagi menggantikan borang format lama dan berkuatkuasa
mulai 13 Februari 2015.