PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN

BALITA SAKIT USIA 2 BULAN SAMPAI 5

TAHUN
No.Dokumen:R.MTBS/SOP/20/05/2016
No. Revisi :01
SOP
TanggalTerbit : 11 Mei 2016
Halaman : 1/4
UPTD
Dr. Triani
Puskesmas
197909222011012 004
Tambakboyo

1. Pengertian Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit yang di derita

Sebagai acuan penerapan langkah langkah bagi dokter/perawat/bidan

2. Tujuan di Ruang MTBS dalam penatalaksanaan penyakit dan mencegah
komplikasi lebih lanjut
KeputusanKepala UPTD
PuskesmasTambakboyoPerubahanataskeputusanKepala UPTD
3. Kebijakan
TambakboyoNomor 440/183.2/414.103.030/2019
tentangPenunjangLayananKlinis

4. Referensi Buku Bagan MTBS 2015

1. Dokter/perawat/bidanmenerima status kartuanakdari

petugas pendaftaran
2. Dokter/perawat/bidan memanggil pasien sesuai urutan
3. Dokter/perawat/bidan mengambil Formulir Pencatatan
Balita Sakit Umur 2 bulan sampai 5 tahun
4. Dokter/perawat/bidan menimbang pasien
5. Dokter/perawat/bidan mengukur tinggi/panjang badan
pasien
6. Dokter/perawat/bidan mengukur LILA pad anak umur ≥ 6
5. Prosedur/ bulan
Langkah- 7. Dokter/perawat/bidan mengukur suhu pasien
langkah 8. Dokter/perawat/bidanakan melakukan anamnesa/
penilaian dengan melingkari semua gejala:
a. Memeriksa tanda bahaya umum
b. Apakah anak batuk dan sukar bernafas?berapa lama?
c. Apakah anak diare? Berapa lama? Ada darah atau tidak?lihat
keadaan umum anak
d. Apakah anak demam ? tentukan dareah resiko malaria.
Demam sudah berapa lama? Jika anak campak , lihat adanya
luka dimulut, adanya ruam kemerahan di kulit dan ada tanda
batuk ,pilek, mata merah dan atau diare? Jika demam 2 hari
 sampai 7 hari tanya dan periksa ada demam mendadak
tinggi, ada bintik merah di kulit, dan periksa tanda- tanda
syok, lihat adanya petekie
e. Apakah anak mempunyai maslah telinga?apakah ada rasa
nyeri telinga ? ada rasa penuh di telinga? Lihat adakah cairan
atau nanah di telinga?
f. Memeriksa Status gizi, melihat dan meraba adanya
pembengkakan di punggung kaki, tentukan BB menurut PB
atau TB, Tentukan LILA
g. Memeriksa Anemia, lihat adanya kepucatan pada telapak
tangan
h. Memeriksa status HIV, apakah anak atau ibu pernah di
periksa HIV ? Tentukan status HIV
i. Memeriksa Status Imunisasi, lingkari yang mau di berikan dan
centang bila sudah di berikan
j. Memeriksa pemberian Vitamin A, di butuhkan vitamin A atau
tidak?
k. Menilai masalah atau keluhan lain
l. Melakukan penilaian pemberian makan , tanyakan apakah ibu
menyusui anak ini? Apakah anak mendapat makanan dan
minuman lain?jika anak gizi kurang atau gizi buruk tanpa
komplikasi berapa banyak makanan atau minuman yang di
berikan?
9. Dokter/bidan/ perawat menentukan klasifikasinya dan
tindakan pengobatan
10. Dokter/bidan/perawat memberikan resep
11. Dokter/bidan/perawat melengkapi status kartu anak dan
menulis di buku register

Dokter/perwat/bidanmen
Dokter/perawt/bidan
erima status kartu anak
memanggil pasien sesuai
dari petugas
urutan
pendaftaran

6. Diagram
Alir Dokter/perawat/bidan mengambil
Formulir Pencatatan Balita Sakit Umur 2
bulan sampai 5 tahun

Dokter/perawat/bidan menimbang pasien

 Dokter/perawat/bidan mengukur
tinggi/panjang badan pasien

Dokter/perawat/bidan mengukur LILA

pada anak umur ≥ 6 bulan

Dokter/perawat/bidan mengukur suhu

pasien

Dokter/perawat/bidan melakukan
anamnesa

Dokter/perawat/bidan menentukan
klasifikasinya dan mengisi tindakan
pengobatan

Dokter/perawat/bidan Dokter/bidan/perawat
melengkapi status memberikan resep
kartu anak dan
memenulis di register
 - Ruang Pelayanan MTBS
7. Unit - PUSTU
terkait - POLINDES
- PONKESDES
8. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN BALITA
SAKIT USIA 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

No.Dokumen: R.MTBS/SOP/206/05/2016
DAFTAR No. Revisi :00
TILIK TanggalTerbit : 18 juli 2019
Halaman : 1/2
UPTD
Dr. Triani
Puskesmas
197909222011012 004
Tambakboyo

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

Apakah Dokter/perawat/bidanmenerima status kartuanakdari

1
petugas pendaftaran?

Apakah Dokter/perawat/bidan memanggil pasien sesuai urutan?

2

Apakah Dokter/perawat/bidan mengambil Formulir Pencatatan

3
Balita Sakit Umur 2 bulan sampai 5 tahun?

4 Apakah Dokter/perawat/bidan menimbang pasien?

Apakah Dokter/perawat/bidan mengukur tinggi/panjang badan
5
pasien?
Apakah Dokter/perawat/bidan mengukur LILA pad anak umur ≥
6
6 bulan ?

7 Apakah Dokter/perawat/bidan mengukur suhu pasien?

Apakah Dokter/perawat/bidanakan melakukan anamnesa/
8
penilaian dengan melingkari semua gejala?
Apakah Dokter/bidan/ perawat menentukan klasifikasinya dan
9
tindakan pengobatan?

Apakah Dokter/bidan/perawat memberikan resep?

10

Apakah Dokter/bidan/perawat melengkapi status kartu anak dan

11
menulis di buku register?

Apakah dokter/perawat/bidanmemberikan resep dan menyuruh

15
ibu untuk mengambil obat di ruang faramasi?

Apakah dokter/perawat/bidanmengisi status kartuanak,mengisi

16
formulir pencatatan balita sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
danmenulis di buku register ?
……………………………………………….

Observer Tindakan

……………………………………

NIP. ……………………..