Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : RITA HARYATI, S.Pd

2. N I P : 198002072024212006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kab. Tanggamus , 07-02-1980
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS /PPPK*)
7. Jabatan : Guru Ahli Pertama / Guru Kelas
8. Pangkat/Golongan : IX
Pada Unit Kerja :
SDN 1 KAMPUNG
BARU KEC. KOTAAGUNG
TIMUR – DINAS
PENDIDIKAN
10. Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 Bln Masa kerja tambahan 0
Thn Masa kerja seluruhnya 0 Tahun 0 Bulan
11. Digaji menurut : Perpres No 11 Tahun 2024
12. Alamat/tempat tinggal : Kampung Baru RT /RW 010 / 001 Kec. Kotaagung Timur

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( DAPAT
NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
TEMPAT DD/MM/YYYY) TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
LAHIR SEKOLAH ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
DAPAT
TIDAK
1 ANHAR ASIR,SE MALAYA 01-04-1974 14-01-2006 PNS SUAMI
TERTUNJANG
TIDAK
2 FARRIEL ANAS ARSYL PANDEGLANG 09-05-2007 PELAJAR ANAK KANDUNG TERTUNJANG

TIDAK
NAJWA MULYANI
3 GISTING 19-07-2011 PELAJAR ANAK KANDUNG TERTUNJANG
ARSYIL

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kotaagung, 06 Mei 2024

Mengetahui :
KEPALA SDN 1 KAMPUNG BARU
KECAMATAN KOTAAGUNG TIMUR PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN,
KABUPATEN TANGGAMUS

.FAIZALSYAH, S.Pd.SD RITA HARYARI, S,Pd

NIP 196803201992031005 NIP 198002072024212006
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu