Form_KP4_Blangko SELVI
Form_KP4_Blangko SELVI
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
TANGGAL ( DAPAT
NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
TEMPAT DD/MM/YYYY) TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
LAHIR SEKOLAH ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
DAPAT
1 DARUL FAIZAL KOTAAGUNG 18-12-1991 21-03-2012 WIRASWASTA SUAMI TIDAK DAPAT
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu