Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 12 FENA LEISELA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Flawan Wean, Desa Waemite, Kec. Fena Leisela

INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI : SULUNG TRANGGANO,SE

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : FITRI TOMIA,S.Pd
2. N. I. P. : 19950303 202221 2 004
3. Pangkat / Golongan (ruang) : IX
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 Maret 2022
5. Tempat / tanggal lahir : Waeura, 03 Maret 1995
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Desa waeura, Kecamatan Waplau, Kab. Buru

9. T.M.T. Capeg : 01 April 2022

10. Jenis Kepegawaian **) : PPPK
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Kontrak

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 5 Tahun 2024 Gaji Pokok Rp. 3.304.400
13. Besarnya Penghasilan Kotor : Rp. 4.273.632
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 Orang

16. S.K. Terakhir yang dimiliki : IX

17. Masa Kerja golongan : 2 Tahun 1 Bulan
Masa Kerja keseluruhan : 2 Tahun 1 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Namlea, 24 April 2024

Kepala UPTD satuan Pendidikan Pegawai yang bersangkutan
SD Negeri 12 Fena Leisela

Marisa Ervina Sialana,S.Pd Fitri Tomia,S.Pd

NIP. 19870210 201903 2 016 NIP.199503032022212004

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / PENGHASILAN

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE BULAN

1 SUSANTO BUTON Waiura 17 Juli 1993 8104025707930003 Petani 12-Nov-22 1 -

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DAPAT / MASIH / PUTUSAN

STATUS DARI ISTRI / JENIS SUDAH / BELUM
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TIDAK TIDAK SEK / PENGADILAN
ANAK SUAMI KE KELAMIN
TUNJANGAN KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS Aa)

1
2
3