Form model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : KORWILCAMBIDDIK KEC. RINGINARUM

ALAMAT LENGKAP : Jl. UTAMA PURWOREJO - RINGINARUM
INSTANSI INDUK : PEMERINATAH DAERAH BABUPATEN KENDAL
BENDAHARA PEMBANTU GAJI : M. KHALID KURNIAWAN, S.Pd

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ARTIKA RAHAYU, S.Pd
2. NIP / NPWPD : 199507042019032013 / 90.116.387.3-513.000
3. Pangkat Golongan/ Ruang : Penata Muda, III/a
4. TMT Golongan/ Ruang : 01 Maret 2020
5. Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 4 Juli 1995
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Perumahan Candi Sari no J5 – Jalan Diponegoro –Ngablak
RT 005/004. Desa Candirejo – Ungaran Barat
9. TMT Capeg : 01 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpk / PNSD / PPPK /
PNSD dpb / PNSD dpk /PNS dpk Instasi lain (swasta)/
PNS dpb Instansi Lain (swasta) PNS dpb Pusat / PNs dpk
Pusat *)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / Kontrak /MPP/ Pen.Uang Tunggu
/ Peg.Seorising / Cuti Luar Tanggungan / Peg Bulanan
(Pen. Peg. Negeri dpk. Jbatan semula)
12. Digaji menurut : PP. No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp. 2.660.700,-
13. Besarnya Penghasilan Bruto : Rp 2.676.900
14. Jabatan Struktural / Fungsional *) : Fungsional / Guru Kelas SD
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 (satu) orang
16. SK terakhir Yang Dimilki : SPTKG No: 822.3/6124/disdikbud. Tgl: 18 Februari 2021
17. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 02 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan mejadi hak Saya.

Ringinarum, 9 Januari 2023

Mengetahui / Mengesahkan
Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Ringinarum

SUPARTONO, S.Pd., M.Si ARTIKA RAHAYU, S.Pd

NIP 19650712 199203 1 006 NIP 199507042019032013
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ ISTRI

SUAMI /
TEMPAT TANGGAL TANGGAL PENGHASILAN
NO NAMA SUAMI / ISTRI NIP/ NIK PEKERJAAN ISTRI
LAHIR LAHIR PERKAWINAN PER BULAN
KE

1. BUDI ADI PRAYOGO SEMARANG 21-04-1995 3322182104950003 WIRAUSAHA 30-05-2021 1 Rp 3.000.000

B ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak yang seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI MASIH/
NO NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM TIDAK PUTUSAN
LAHIR LAHIR ANAK / KELAMIN TIDAK SEK PENGADILAN
SUAMI TUNJ KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS aa)
KE
SHERINA ARELIA BELUM
1. SEMARANG 16-10-2022 KANDUNG 1 PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM
PRAYOGO SEKOLAH