PPPK

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. T. JOGONEGORO NO.02 WONOSOBO
Email : dinkes@wonosobokab.go.id
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : TRI SAJOGO MUGIJONO / 19680728 200901 1 001
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : SENO AJI PRABOWO A.Md.Kep
2. N.I.P : 199808112024211010
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : VII
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01 MARET 2024
5. Tempat / Tanggal Lahir : WONOSOBO / 11-08-1998
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : DS. KENJER
RT / RW : RT 02 RW 05
Desa / Kel. : KERTEK
Kecamatan : KERTEK
Kabupaten : WONOSOBO
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 2024 sampai dengan 28 Februari 2029
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai PPPK
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. 11 Tahun 2024 G. Pokok Rp. 2.858.800,-
12. Besarnya Penghasilan : Rp 3.098.800,-
12. Jabatan Strukturil / Fungs. : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 0 ORANG
16. S.K Terakhir yang dimiliki : SK Bupati Wonosobo Nomor 800.1.2.5/0093/2024
17. Masa kerja golongan : 0 Tahun : 0 Bulan.
Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun : 0 Bulan.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Wonosobo, 01 April 2024

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai yang bersangkutan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo

Dr. JAELAN, SKp., M.Kes SENO AJI PRABOWO, A.Md.Kep.

NIP.19730517 199503 1 003 NIP. 199808112024211010

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari nama pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
seara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BL

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.
MASIH /
DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN
STATUS TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SUAMI KELA- TIDAK PENGADILAN
ANAK SEK / (KHUSUS Aa)
KE MIN TUNJ. KAWIN BEKERJA KULIAH