DATA CALON PENGANTIN BARU

NAMA :

NIK :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

NOMOR HP(WA) :

BIODATA PASANGAN (PRIA)

NAMA :

NIK :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

NO HP(WA) :

ALAMAT :

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

KABUPATEN : MALAKA

DESA : NAUKE KUSA

PERNIKAHAN

TANGGAL RENCANA PERNIKAHAN :

KUNJUNGAN TANGGAL :

HASIL PEMERIKSAAN PERNIKAHAN

BERAT BADAN :

TINGGI BADAN :

INDEKS MASA TUMBUH :

KADAR HB(9/DL :

ISI DENGAN 0 APABILA TIDAK ADA DATA HB :

UKUR LILA :

APAKAH TERPAPAR ROKOK

YA

TIDAK
HASILPEMERIKSAAN KESEHATAN CATIN PRIA

APAKAH MEROKOK :

YA

TIDAK

PENDAMPINGAN KEPADA CATIN (WANITA)

MEMBERIKAN PENYULUHAN KIE

YA :

TIDAK :

APAKAH (SASARAN)SUDAH MENDAPATKAN SUPLEMENTAMBADARAH

YA

TIDAK

MEMFASILITASI RUJUKAN PELAYAN

YA

TIDAK

PENDAMPINGAN KEPADA CATIN PRIA

DAFTAR SASARAN BUMIL

A. BIODATA IBU HAMIL

NIK :
NAMA :
TGL IBU HAMIL :
NO HP / (WA) :

B.HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL

TGL KUNJUNGAN :

JUMLAH ANAK :

USIA HAMIL SAAT INI (0-42 MINGGU) :

TINGGI FUDUS UTERI : (CM)

BB IBU HAMIL :

INDEX MASA TUMBUH (IMT)

RIWAYAT PENYAKIT :

KADAR HEMOGLOBIN (9/dll) :

TAKSIRAN BERAT JANIN : (gr)

APAKAH TERPAPAR ROKOK :

YA
TIDAK

B. PENDAMPINGAN PADA IBU HAMIL

MEMBERIKAN PENYULUHAN KIE

YA

TIDAK

APAKAH IBU HAMILSUDAH MENDAPATAN SUPLEMEN TAMBAH DARAH

YA

TIDAK

MEMFASILITAS PELAYANAN RUJUKAN

YA

TIDAK

MEMFASILITAS BANTUAN SOSIAL

YA

TIDAK

TGL KUNJUNGAN BERIKUT (TGL)

MEMBERIKAN PENYULUHAN KIE

YA

TIDAK