Gan

ggua
No Nama No NIK Tgl lahir Umu PUS Melahirkan Bayi Bayi 6 Bayi n
Teka Ada Hiperte Ada Ada Ada Ada
r ber di faskes Imunis bln Balita Jiwa
nan TBC nsi Klg Kartu Air Jamban
Dara KB asi ASI timban berobat Merok Kis bersih sehat
h Lengka Ekslusi g tiap teratur ok
p f bulan
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK PUS BER KB

NO KETERANGAN
NAMA ISTRI/NIK UMUR NAMA SUAMI/ NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK BAYI DAN BALITA

USIA

NO KETERANGAN
NAMA ANAK/NIK TGL LAHIR NAMA ORANG TUA/ NIK

0-6 7-12 13-24 25-59

BULAN BULAN BULAN BULAN
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK MELAHIRKAN DI FASKES

NO KETERANGAN
NAMA ISTRI/NIK UMUR NAMA SUAMI/ NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK IMUNISASI LENGKAP

IMUNISASI LENGKAP

NO YA TIDAK KETERANGAN
NAMA ANAK/NIK UMUR NAMA ORANG TUA/ NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK ASI EKSLUSIF

ASI EKSLUSIF

NO YA TIDAK KETERANGAN
NAMA ANAK/NIK UMUR NAMA ORANG TUA/ NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK BAYI DAN BALITA TIMBANG TIAP BULAN

TIMBANG TIAP BULAN

NO YA TIDAK KETERANGAN
NAMA ANAK/NIK UMUR NAMA ORANG TUA/ NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK BAYI PENDERITA TBC

ADA TBC

NO YA TIDAK KETERANGAN
NAMA UMUR NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK KELUARGA TIDAK MEROKOK

NO KELUARGA TIDAK
NAMA UMUR NIK MEROKOK
REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK TIDAK ADA AIR BERSIH
NO TIDAK ADA AKSES AIR
NAMA UMUR NIK BERSIH
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK TIDAK ADA JAMBAN SEHAT

NO TIDAK ADA JAMBAN

NAMA UMUR NIK SEHAT
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK TIDAK ADA KARTU KIS

NO TIDAK ADA KARTU KIS

NAMA UMUR NIK
 REKAPITULASI PENDATAAN PIS-PK GANGGUAN JIWA

NO GANGGUAN JIWA
NAMA UMUR NIK