FORMULIR PENDAMPINGAN IDENTIFIKASI CALON PENGANTIN SULAWESI BARAT

A. Identifikasi Pendamping

1. Nama Pendamping :
2. NIK :
3. No. HP :
4. Jabatan
5. Alamat Penugasan :
a. Dusun/Lingkungan :
b. Desa/kelurahan :
c. Kecamatan : TAPALANG
d. Kabupaten : MAMUJU

B. Identifikasi Calon PUS/Calon Pengantin

CALON PENGANTIN LAKI-LAKI CALON PENGANTIN PEREMPUAN
NO TANGGAL PERILAKU TANGGAL BB/ PERILAKU
NAMA NIK ALAMAT BB/TB NAMA NIK ALAMAT LILA HB
LAHIR MEROKOK LAHIR TB MEROKOK

10
B. Identifikasi Calon PUS/Calon Pengantin
CALON PENGANTIN LAKI-LAKI CALON PENGANTIN PEREMPUAN
NO TANGGAL PERILKAU TANGGAL BB/ PERILAKU
NAMA NIK BB/TB NAMA NIK LILA HB
LAHIR MEROKOK LAHIR TB MEROKOK
 DAFTAR PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN
A. Pendamping
1. Nama :
2. NIK :
3. No. HP :
4. Alamat Penugasan :
a. Dusun/Lingkungan :
b. Desa/kelurahan :
c. Kecamatan : Tapalang
d. Kabupaten : Mamuju
B. Identifikasi Calon PUS/Calon Peng

TANGGAL TANDA
NO NAMA CATIN NO. HP ALAMAT MATERI EDUKASI
KUNJUNGAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Mengetahui Koordinator TPK/Bidan

Kepala Desa Kopeang
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

Mengetahui Koordinator TPK

Kepala Desa
 FORMULIR IDENTIFIKASI PENDAMPINGAN PASCA SALIN/KELUARGA BADUTA SULAWESI BARAT
A. Identifikasi Pendamping

1. Nama Pendamping :
2. NIK :
3. No. HP :
4. Alamat Penugasan :
a. Dusun/Lingkungan :
b. Desa/kelurahan :
c. Kecamatan : Tapalang
d. Kabupaten : Mamuju
B. Identifikasi Pendampingan Pasca salin & Keluarga Baduta & Balita

ORANG TUA BADUTA/BALITA IMUNISASI*

NO ASI
UMUR
JARAK
TGL ANAK MP -24 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 9 Bln
NAMA AYAH NAMA IBU NIK IBU PERSALINA STATUS ALAMAT NAMA LK BBL PBL BB TB Ekslusif
IBU LAHIR KE ASI
N BER KB Ya Tdk HB-0 BCG Polio DPT-Hib 1 Pol 2 DPT-Hib2 Pol3 DPT-Hib3 Pol4 IPV Campak

10

* Kolom ASI dan Imunisasi diisi dengan Tanda Centang saja

LK = Lingkar Kepala BBL = Berat Badan Lahir MPASI = Makanan Pendamping
PBL = Panjang Badan Lahir BB/TB = Berat Badan/Tinggi Badan
 ORANG TUA BADUTA/BALITA IMUNISASI*
NO ASI
UMUR
JARAK
TGL ANAK MP -24 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 9 Bln
NAMA AYAH NAMA IBU NIK IBU PERSALINA STATUS ALAMAT NAMA LK BBL PBL BB TB Ekslusif
IBU LAHIR KE ASI
N BER KB Ya Tdk HB-0 BCG Polio DPT-Hib 1 Pol 2 DPT-Hib2 Pol3 DPT-Hib3 Pol4 IPV Campak

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

* Kolom ASI, MP ASI, dan Imunisasi diisi dengan Tanda Centang saja
Keterangan:
LK = Lingkar Kepala BBL = Berat Badan Lahir MP = Makanan Pendamping
PBL = Panjang Badan Lahir BB/TB = Berat Badan/Tinggi Badan
 ORANG TUA BADUTA/BALITA IMUNISASI*
NO ASI
UMUR
JARAK
TGL ANAK MP -24 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 9 Bln
NAMA AYAH NAMA IBU NIK IBU PERSALINA STATUS ALAMAT NAMA LK BBL PBL BB TB Ekslusif
IBU LAHIR KE ASI
N BER KB Ya Tdk HB-0 BCG Polio DPT-Hib 1 Pol 2 DPT-Hib2 Pol3 DPT-Hib3 Pol4 IPV Campak

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

* Kolom ASI, MP ASI, dan Imunisasi diisi dengan Tanda Centang saja
Keterangan:
LK = Lingkar Kepala BBL = Berat Badan Lahir MP = Makanan Pendamping
PBL = Panjang Badan Lahir BB/TB = Berat Badan/Tinggi Badan
 ORANG TUA BADUTA/BALITA IMUNISASI*
NO ASI
UMUR
JARAK
TGL ANAK MP -24 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 9 Bln
NAMA AYAH NAMA IBU NIK IBU PERSALINA STATUS ALAMAT NAMA LK BBL PBL BB TB Ekslusif
IBU LAHIR KE ASI
N BER KB Ya Tdk HB-0 BCG Polio DPT-Hib 1 Pol 2 DPT-Hib2 Pol3 DPT-Hib3 Pol4 IPV Campak

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

* Kolom ASI, MP ASI, dan Imunisasi diisi dengan Tanda Centang saja
Keterangan:
LK = Lingkar Kepala BBL = Berat Badan Lahir MP = Makanan Pendamping
PBL = Panjang Badan Lahir BB/TB = Berat Badan/Tinggi Badan
 DAFTAR KUNJUNGAN PENDAMPINGAN PASCA SALIN DAN KELUARGA BADUTA

A. Pendamping
1. Nama :
2. NIK :
3. No. HP :
4. Alamat Penugasan :
a. Dusun/Lingkungan :
b. Desa/kelurahan :
c. Kecamatan : Tapalang
d. Kabupaten : Mamuju
B. Identifikasi Keluarga Baduta

TANGGAL NAMA TANDA

NO NO. HP ALAMAT MATERI EDUKASI
KUNJUNGAN TANGAN
AYAH/IBU ANAK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 TANGGAL NAMA TANDA
NO NO. HP ALAMAT MATERI EDUKASI
KUNJUNGAN TANGAN
AYAH/IBU ANAK

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Mengetahui Koordinator TPK / Bidan

Kepala Desa
 FORMULIR SASARAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL SULAWESI BARAT
A. Identifikasi Pendamipng
Nama Pendamping : RT/RW :
NIK : Desa/Kelurahan :
No. HP : Kecamatan : Tapalang
Alamat Pendamping : Kabupaten : Mamuju
B Identifikasi Ibu Hamil
NAMA TGL RIWAYAT BUMIL
NO ALAMAT NOMOR HP LAHIR/U BPJS UKP HPHT HTP TB BB TD DN PNP LP LILA HB TBJ FE TT MATERI EDUKASI TANDA
MUR TANGAN
IBU HAMIL SUAMI G P A

10
Keterangan :
UKP : Usia Kawin Pertama G : Jumlah Kehamilan TB : Tinggi Badan DN : Denyut NADI LILA : Lingkar Lengan Atas FE : Status Pemberian Tablet FE
HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir P : Jumlah Kelahiran BB : Berat Badan PNP : Pernapasan HB : Hemoglobin TT : Status Imunisasi TT
HTP : Hari Taksiran Kelahiran A : Jumlah Keguguran TD : Tekanan Darah LP : Lingkar Perut TBJ : Taksiran Berat Janin