Contoh surat usulan pimpinan pondok pesantren / penanggung jawab mutlak usulan

KOP SURAT PONDOK PESANTREN

Nomor : Tangerang, ………………2019
Lampiran :
Perihal : Usulan Penerima Manfaat
Program Indonesia Pintar pada
Pendidikan Keagamaan Islam

Kepada yth.
Bapak Kepala Kankemenag
Kabupaten Tangerang
di-
Tempat

Assalaamu’alaikum wr.wb.

Menindaklanjuti informasi mengenai Program Indonesia Pintar Pondok Pesantren yang

kami kelola :

Nama Pondok Pesantren : …………………………………………......

Alamat Pondok Pesantren : …………………………………………......
Nomor Statistik Pondok Pesantren : …………………………………………......

Menyampaikan daftar usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada Pendidikan
Keagamaan Islam, sesuai dengan sasaran dan kriteria yang telah ditentukan dalam
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 6932 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Teknis Program Indonesia Pintar pada Pendidikan Keagamaan Islam Tahun Anggaran
2019. Adapun rekap usulan penerima manfaat dari pesantren kami adalah sebagai berikut :

NO JENIS KELAMIN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III

1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah
Jumlah Total

Untuk itu, kami berharap kiranya Bapak berkenan untuk memproses lebih lanjut sehingga
daftar terlampir dapat ditetapkan sebagai penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada
Kementerian Agama. Kami bersedia menerima sanksi dan resiko hukum yang berlaku jika
dikemudian hari ternyata usulan ini tidak sesuai dengan kenyataan dan aturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian, atas kesediaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalam,
Pimpinan/Penanggung Jawab Mutlak Usulan,

NAMA LENGKAP

KETERANGAN
1. SEMUA DATA YANG TERCATAT DALAM FORM ISIAN HARUS DILAMPIRKAN
2. DATA DISERAHKAN DALAM BENTUK SHOF COPY DAN HARD COPY

Contoh surat pernyataan

 KOP PONDOK PESANTREN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………...

Pimpinan Pondok Pesantren : …………………………………………………………...

Alamat Pondok Pesantren : …………………………………………………………...

Telepon / HP : …………………………………………………………...

Menerangkan bahwa nama-nama santri yang kami sampaikan dalam surat nomor ……………… tanggal

…………. Perihal Usulan Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar pada Pendidikan Keagamaan Islam

adalah BENAR santri hanya mengaji yang tidak berstatus sebagai peserta didik pada satuan pendidikan

umum (SD/SMP/SMA/SMK), Madrasah (MI/MTs/MA/MAK).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang,……………..
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

______________________
 KOP SURAT PONDOK PESANTREN
Nomor : Tangerang, ………………2019
Lampiran :
Perihal : Usulan Calon Penerima PIP

Kepada yth.
Bapak Kepala Kankemenag
Kabupaten Tangerang
di-
Tempat

Assalaamu’alaikum wr.wb.

Menindaklanjuti informasi mengenai Program Indonesia Pintar pada Pendidikan Keagamaan Islam,
pondok pesantren yang kami kelola :

Nama Pondok Pesantren : …………………………………………......

Alamat Pondok Pesantren : …………………………………………......
Nomor Statistik Pondok Pesantren : …………………………………………......

menyampaikan daftar usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada Pendidikan
Keagamaan Islam yang bersumber dari Format Usulan Pesantren (FUP). Adapun rekap usulan
penerima manfaat Program Indonesia Pintar bersumber dari Format Usulan Pesantren (FUP)
berdasarkan kategori manfaat adalah sebagai berikut :

NO JENIS KELAMIN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III

1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah
Jumlah Total

Perlu kami sampaikan bahwa :

1. Nama santri dalam daftar usulan ini tidak termasuk dalam daftar penerima manfaat Program
Indonesia Pintar melalui PD (Pemutakhiran Data);
2. Nama santri dalam daftar usulan ini telah memenuhi sasaran dan kriteria sebagaimana yang
telah ditetapkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 6932 Tahun 2018
Tentang Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Pada Pendidikan Keagamaan Islam Tahun
Anggaran 2019.
3. Jika dikemudian hari ternyata usulan ini menyalahi atas ketentuan yang telah ditetapkan, maka
kami bersedia untuk bertanggung jawab sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Untuk melengkapi data dimaksud kami sertakan :

1. Surat Keterangan Pimpinan Pondok Pesantren (Form : FUP-2), bagi santri yang tidak
memiliki SKRTM dari Pemerintah Desa asal orang tua santri;
2. Form Biodata Santri Pondok Pesantren (Form : FUP-3) yang telah diisi;
3. Data Individual Santri Pondok Pesantren (Form : FUP-4) (print out dan soft copy program
excel).

Demikian, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalam,
Pimpinan/Penanggung Jawab Mutlak Usulan,

NAMA LENGKAP

KETERANGAN
1. SEMUA DATA YANG TERCATAT DALAM FORM ISIAN HARUS DILAMPIRKAN
2. DATA DISERAHKAN DALAM BENTUK SHOF COPY DAN HARD COPY
 Contoh surat usulan pimpinan pondok pesantren / penanggung jawab mutlak usulan

KOP SURAT PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………...

Pimpinan Pondok Pesantren : …………………………………………………………...

Alamat Pondok Pesantren : …………………………………………………………...

Menerangkan bahwa :

Nama Santri : …………………………………………………………...

Nama Orang Tua Santri : …………………………………………………………...

Pekerjaan Orang Tua Santri : …………………………………………………………...

Alamat orang tua santri : …………………………………………………………...

Benar adanya nama tersebut merupakan santri pada Pondok Pesantren kami dan yang bersangkutan berasal

dari keluarga yang tidak mampu.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………
Pimpinan/Penanggung Jawab Mutlak Usulan,

NAMA LENGKAP

TAHUN 2019
2019