PROPOSAL

PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

Ponpes pesantren ....................

OLEH :

PONPES PESANTREN ...................

DUSUN.............DS............KEC...............
TAHUN ..............
 KOP SURAT

Nomor :
Lampiran : 1(satu) Bendel
Perihal : PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Nganjuk
Di Nganjuk

AssalaamualaikumWr. Wb.

Dengan hormat dalam rangka tertib administrasi Ponpes Pesantre……………… dan

organisasi Madrasah Ponpes…………., maka dengan ini kami mohon kepada Bapak
agar berkenan memberikan izin operasional kepada Ponpes Pesantren…………..
Sonoageng Prambon.

Sebagai bahan pertimbangan bersamaini kami lampirkan :

1. Fotocopi Piagam lama
2. Surat keterangan tentang keberadaan lembaga dari Kepala Desa
3. Identitas Kepala Ponpes
4. Jadwal Pelajaran
5. Data Ustadz/Ustadzah
6. Foto copi ijasah ustadz/ustadah
7. Daftar nama santri
8. Foto copi akte kelahiran/surat kenal lahir santri
9. Foto copi sertifikat tanah wakaf
10. Denah lokasi
11. Susunan pengurus Ponpes
12. Fc NPWP Ponpes Pesantren
13. Susunan PengurusYayasan
14. Foto copi akta notaries Yayasan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Sonoageng, …………….. 2023

Kepala Ponpes…………….

………………………………
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

SURAT PERMOHONAN PEMUTAAKHIRAN IZIN OPERASIONAL …. ii

DAFTAR ISI iii

DAFTAR LAMPIRAN iv

BAB I: PENDAHULUAN

A. Latar Belakang 1

B. Dasar Hukum 1

C. Sejarah Berdirinya Ponpes 2

D.Visi dan Misi Ponpes 2

BAB II: PROFIL Ponpes 3

BAB III : PENUTUP 4

 DAFTAR LAMPIRAN

1. Fotocopi Piagam Ponpes lama

2. Surat keterangan tentang keberadaan Ponpes dari Kepala Desa
3. Identitas Kepala Ponpes
4. Jadwal Pelajaran
5. Data Ustadz/Ustadzah
6. Foto copi ijasah ustadz/ustadah
7. Daftar nama santri
8. Foto copi akte kelahiran/surat kenal lahir santri
9. Foto copi sertifikat tanah wakaf
10. Denah lokasi
11. Susunan pengurus Ponpes
12. Fc NPWP Ponpes
13. Susunan PengurusYayasan
14. Foto copi akta notaries Yayasan
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan pendidikan, pada hakekatnya merupakan proses pembangunan sosial-

ekonomi dan budaya untuk menuju kehidupan masyarakat yang lebih sejahtera lahir maupun
batin. Meningkatnya mutu pendidikan akan memberikan peluang lebih besar kepada
masyarakat untuk dapat berperan serta dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
sebagai bagian dari upaya peningkatan kesejahteraan. Meningkatnya pembangunan
pendidikan juga berarti meningkatkan kemampuan komunikasi antar penduduk, antar suku,
antar pulau, dan antar negara.

Pembangunan pendidikan juga akan meningkatkan proses pembangunan ekonomi

masyarakat dan memantapkan langkah kita dalam memasuki tahap industrialisasi sehingga
tingkat kesejahteraan masyarakat akan meningkat lebih tinggi lagi.

Merupakan suatu kemajuan yang sangat berarti karena saat ini pemerintah dan rakyat
Indonesia telah berketetapan bahwa pendidikan merupakan investasi jangka panjang, setelah
selama ini pendidikan terabaikan. Salah satu indikatornya adalah telah ditetapkannya oleh
MPR untuk memprioritaskan anggaran pendidikan minimal 20% dari APBN atau APBD.
Langkah ini merupakan awal kesadaran pentingnya pendidikan sebagai investasi jangka
panjang.

Lahirnya UU No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional yang

menghapus diskriminasi satuan pendidikan negeri dan swasta, sekolah dan madrasah, serta
memasukkan diniyah dan pesantren dalam system pendidikan nasional, memaksa Negara
mengubah haluan kebijakannya terhadap pendidikan Islam, termasuk anggaran pendidikan
baik di pusat dan di daerah yang harus didistribusikan secara lebih adil.

Sejak awal keberadaannya sampai sekarang dan di masa-masa yang akan datang,
Ponpes pesantren dan Ponpes, selain berfungsi sebagai lembaga pendidikan keagamaan, juga
berperan sebagai pusat pengembangan masyarakat dan pusat pengembangan sumberdaya
manusia. Dalam posisinya yang unik ini, Ponpes pesantren dan Ponpes diharapkan dapat
menjadi bagian yang lebih nyata dalam Sistem Pendidikan Nasional, sehingga lebih
bermakna peranannya dalam pencerdasan masyarakat dan pembangun bangsa.
 Lembaga pendidikan keagamaan Islam termasuk pendidikan diniyah, merupakan
salah satu lembaga yang berkontribusi besar terhadap bangsa Indonesia. Sebagai salah satu
lembaga pendidikan tertua selain Ponpes pesantren di Indonesia, pendidikan diniyah telah
tumbuh dan berkembang sejak masa penyebaran Islam dan telah banyak berperan dalam
memberikan ketahanan mental spiritual dan mencerdaskan kehidupan masyarakat. Sejarah
perkembangan pendidikan diniyah menunjukkan bahwa lembaga ini konsisten menunaikan
fungsinya sebagai pusat pengajaran ilmu-ilmu agama Islam, sehingga dapat terlahir para
kader ulama, guru agama, mubaligh yang sangat dibutuhkan masyarakat.

C. SEJARAH BERDIRI

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

D. VISI DAN MISI

I. VISI

“Membentuk santri yang kompeten dalam bidang ilmu keagamaan dan

berakhlaqul karimah”.
II. MISI
Menyelenggarakan pendidikan keagamaan baik dalam bidang al-Qur’an, Hadits,
maupun kitab-kitab salaf klasik, melaksanakan kegiatan spiritual berbasis kultur
Ahlus Sunnah wal Jamaah dalam rangka meningkatkan ketakwaan dan akhlaqul
karimah.
 BAB II

A. PROFIL PONPES
Secara umum profil Ponpes Al-Azhar dapat kami gambarkan sebagai berikut :

1. Nama Instansi :
2. NSPP :
3. Nama Kepala Ponpes :
4. Tempat belajar :
5. Alamat lengkap : Dsn./Jln./RT-RW :
Ds/Kel. :

Kecamatan :

Kabupaten :

Telepon :

B. DATA PENGASUH/USTADZ DAN SANTRI

1. DATA USTADZ
● Jumlah : ………… guru
● Status : PNS = - Non-PNS = …………
● Jenis Kelamin : Laki-laki = ……….Perempuan = ………….
● Pendidikan terakhir : < SLTA= .. Diploma= … S1= ….. > S2=____

2. DATA SANTRI
● Menurut Jenis Kelamin : Putra = ……. Putri = ,….. Total = ………
● Menurut Kelas
Timgkat Tingkat
No. Kelas
Lk Pr Lk Pr

1 Kelas 1

2 Kelas 2

3 Kelas 3

4 Kelas 4

TOTAL

BAB III

PENUTUP
 Demikian gambaran secara singkat tentang permohonan pemutaakhiran izin operasional
untuk Ponpes ………….Tahun 20...

Dengan adanya pemutaakhiran izin operasional tersebut, semoga dapat memberikan

manfaat nyata bagi lembaga Ponpes khususnya dalam rangka mendukung tertibnya administrasi
di lingkungan Kementerian Agama.

Dengan gambaran ini mudah-mudahan dapat dijadikan informasi untuk Pemerintah

Kabupaten Nganjuk melaluiKementerian Agama Kantor Kabupaten Nganjuk dalam menerbitkan
Piagam Izin Operasional tersebut, karena pembangunan pendidikan merupakan tanggung jawab
bersama antara masyarakat dan pemerintah baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi maupun
Pemerintah Daerah sesuai dengan amanat Undang - Undang Dasar 1945 bahwa setiap warga
negara berhak mendapat pendidikan.

Nganjuk,………………..2023

Kepala Ponpes

……………………………
 KOP SURAT

-----------------------------------------------------------------------
SUSUNAN PENGURUS PONPES

A. KEPALA :
B. Sekretaris
C. Dst
D.
 KOP SURAT

-------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS KEPALA PONPES

…………………………………………….
 KOP SURAT

--------------------------------------------------------------------------------

DATA USTADZ / USTADZAH

No Nama PendidikanTerakhir Alamat

1
2. S
3
4
5
6
7
8
9
10
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA NGANJUK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PRAMBON
Jln. Panglima Sudirman Prambon Nganjuk KP. 64484 Telp. ( 0358 ) 791556
Email : kuaprambon@kemenag.go.id

REKOMENDASI
No :

Memperhatikan surat permohonan dari Kepala Pondok Pesantren..........................alamat

Desa ..................., Kecamatan Prambon, No : .......................... tanggal : .....................sebagaimana
pada pokok surat. Maka, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh Syahid, S.E.Sy

NIP : 197106072009101001
Jabatan : Kepala KUA kecamatan Prambon

Setalah mengadakan verifikasi dan visitasi ke lembaga, maka dengan ini memberikan
rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : Pondok Pesantren................

Nama Kepala : ...........................
Alamat : ...........................

Untuk mengajukan izin operasional Pondok Pesantren kepada Kepala Kantor

Kementrian Agama Kabupaten Nganjuk.

Demikian surat rekomendasi ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 30 Desember 2022

Kepala KUA Kec. Prambon

Moh. Syahid, S.E.Sy

NIP. 197106072009101001
 SUSUNAN
PENGURUS YAYASAN
…………………………….”