PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 6 KOTA TANGERANG SELATAN
Komplek Pamulang Permai 1, Pamulang Barat, Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Telp./Fax. : 021-7417023, email : info@sman6tangerangselatan.sch.id

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI

JALUR ZONASI

SMA NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran : 03.8.006.
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI : SMA Negeri 6 Kota Tangerang Selatan

NPSN : 20613768
Tanggal Input Pendaftaran : (diisi oleh panitia)
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Kecamatan : Pamulang
Kelurahan : Pamulang Barat
Kode POS : 15417

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :
NPSN Sekolah Asal Calon :
Peserta Didik :

B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : Tanggal : Bulan : Tahun :
NISN :
Tahun Lulus :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :
Nomor KK :
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK :
DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Alamat :
RT/RW : RT. RW.
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : Meter

D. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak *
(Program Keluarga Harapan/ Program Jaring Sosial Daerah)
No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :
(Diisi jika memiliki)

E. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)

Verifikasi FC KK Terlegalisir :
Verifikasi Jarak Oleh Panitia :
(Menggunakan Google Map)
Verifikasi PKH/Jamkesda :
Verifikasi Titik Koordinat :

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke Sekolah yang dituju
dilampiri FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (Jika ada) dan Surat Keterangan Lulus dari
sekolah asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

( ) ( )

Panitia PPDB SMAN 6 Kota Tangerang Selatan

( )
NIP.
Jabatan Panitia PPDB :
Keterangan :
* Coret yang tidak sesuai
Referensi Isian SMA :
Nomor Pendaftaran : Sesuaikan isian bukti pendaftaran online
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI : SMAN 6 Kota Tangerang Selatan

NPSN : 20613768
Tanggal Input Pendaftaran : Sesuaikan isian bukti pendaftaran online
Kabupaten/Kota : Kota Tangerang Selatan
Kecamatan : Pamulang
Kelurahan : Pamulang Barat
Kodepos : 15417