KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUMAS

Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Purwokerto – Banyumas 53141
Telepon. (0281) 636068 (0281) 640818 (0281) 637179 (0281) 628248 Fax (0281) 636220
E-mail : kabbanyumas@jkemenag.go.id Website : http://banyumas.kemenag.go.id

Nomor : P-2273/Kk.11.02/2/PP.00/06/2022 7 Juni 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pendataan Madrasah Pelaksana Kurikulum
Merdeka

Kepada Yth.
1. Pengawas Madrasah
2. Kepala RA/Madrasah
Se-Kabupaten Banyumas

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa

Tengah Nomor : 02.031/Kw.11.2/1/PP.00/06/2022 Tanggal 2 Juni 2022 perihal tersebut pada
pokok surat, bersama ini kami samapaikan kepada Saudara hal-hal sebagai berikut :
1. Kurikulum merdeka diterapkan di RA, MI, MTs dan MA/MAK secara bertahap mulai Tahun
Pelajaran 2022/2023 pada madrasah percontohan;
2. RA/Madrasah melakukan persiapan secara mandiri implementasi kurikulum merdeka;
3. RA/Madrasah melakukan usulan kepada Kanwil Kementerian Agama melalui Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Banyumas selambat-lambatnya tanggal 9 Juni 2022
dengan mengisi form dan surat pernyataan sebagaimana terlampir;
4. Form dan surat pernyataan sebagaimana nomor 3 diupload melalui googleform pada link
https://forms.gle/v6AKVU2LdEbZeeWk8
5. Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota mengusulkan ke Kanwil Kementerian Agama
Privinsi Jawa Tengah (up. Bidang Pendidikan Madrasah), selambatnya tanggal 10 Juni
2022;
6. Kanwil Kementerian Agama akan melakukan validasi kesiapan madrasah dan
mengusulkan madrasah percontohan pelaksana kurikulum merdeka kepada Dirjen
Pendidikan Islam melalui Direktur KSKK Madrasah;
7. Kepada para pengawas madrasah untuk ikut memantau dan mendampingi RA/Madrasah
dalam pendataan pelaksana kurikulum merdeka.

Kemudian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

Aziz Muslim

Tembusan, disampaikan kepada Yth :

Kepala Kanwil Kementerian Agama Prov. Jawa Tengah
 ( ) Mandiri Belajar
Katerogri IKM ( ) Mandiri Berubah
( ) Mandiri Berbagi

DATA MADRASAH CALON PELAKSANA KURIKULUM MERDEKA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Jenjang : RA / MI / MTs / MA *)
Nama Madrasah :
NSM :
NPSN :
Akreditasi :
Tahun akreditasi :
Akhir masa akreditasi :
Alamat :
Kab/Kota :
Kepala Madrasah
 Nama :
 NIP (PNS) :
 Pangkat/Golongan :
 No HP/WA :
Waka Kurikulum :
 Nama :
 NIP (PNS) :
 Pangkat/Golongan :
 No HP/WA :
Guru
 Jumlah :  PNS :
 Non PNS:
 Jumlah :
 Kualifikasi pendidikan :  S1 :
 S2 :
 S3 :
 Lainnya:
 Jumlah :
 Sertifikasi pendidik :  Sertifikasi :
 Belum sertifikasi:
 Jumlah :
Tenaga kependidikan
 Jumlah :  PNS :
 Non PNS:
 Jumlah :
 Kualifikasi pendidikan :  Non S1:
 S1 :
 S2 :
 S3 :
  Lainnya:
 Jumlah :
Jaringan internet
 ketersediaan :  tersedia / tidak tersedia *)
 internet :  kuat / sedang / lemah *)
Jumlah siswa
RA :  Kelas A : …………, rombel : ………….
 Kelas B :
 Jumlah :
MI :  Kelas 1: …………., rombel : …………
:  Kelas 2 :
:  Kelas 3 :
:  Kelas 4 : …………., rombel : …………..
:  Kelas 5 :
:  Kelas 6 :
: Jumlah :
MTs :  Kelas 7: …………., rombel : …………
:  Kelas 8 :
:  Kelas 9 :
: Jumlah :
MA :  Kelas 10: …………., rombel : …………
:  Kelas 11 MIPA :
:  Kelas 11 IPS :
:  Kelas 11 Bhs dan Budaya:
:  Kelas 11 Keagamaan/PK :
:  Kelas 12 MIPA :
:  Kelas 12 IPS :
:  Kelas 12 Bhs dan Budaya:
:  Kelas 13 Keagamaan/PK :
: Jumlah :

………………., …. Juni 2022

Kepala

……………………….
 KOP MADRASAH

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala Madrasah
Madrasah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :

Dengan ini menyatakan, bahwa kami sanggup :

1. Secara mandiri melakukan persiapan pelaksanaan kurikukulum merdeka;
2. Menyusun dan mengembangkan kurikulum operasional tingkat satuan pendidikan sesuai
visi, misi, tujuan, dan kekhasan madrasah; dan
3. Bersedia ditetapkan sebagai madrasah percontohan yang melaksanakan kurikulum
merdeka pada madrasah secara bertahap mulai Tahun Pelajaran 2022/2023.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………, …. Juni 2022

Kepala

……………………………
NIP.

*) keterangan
Bila madrasah swasta harus mengetahui dan menyetujui ketua yayasan (tanda tangan, dan
stempel)