NOMOR NPSN : ……………………….

SMA NEGERI/SWASTA

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA

NOMOR :
SMA/MA NEGERI/SWASTA)*…………….
PEMINATAN…………………………….
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah (sebutkan nama sekolah) Negeri/Swasta)*
…………Kota/Kabupaten)* Provinsi………………. Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahiir :
Alamat :
Nama Orang Tua/Wali :
Nomor Induk Siswa :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Adalah benar nama tersebut diatas terdaftar sebagai peserta didik kelas……. di SMA
Negeri/Swasta)*………. pada tahun ajaran 2020/2021 dengan nilai rapor per semester sebagai
berikut :

No Nama Semester Nilai Rata-Rata Keterangan

1. Semester Ganjil I
2. Semester Genap II
3. Semester Ganjil III
4. Semester Genap IV
5. Semester Ganjil V
6. Semester Genap VI
7. Semester Ganjil VII
Surat keterangan ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah/SKHU Tahun
Pelajaran 2020/2021.
Demikian surat ketarangan ini dibuat dan sebenarnya untuk dapat diproses sebagai persyaratan
pendaftaran Calon Mahasiswa Baru pada Politeknik Pembangunan Pertanian (Polbangtan)
Gowa.
……, …… Maret 2021
Kepala Sekolah,

NOMOR NPSN : ………………………. SMK NEGERI/SWASTA

Nama Lengkap
NIP

)* Pilih yang sesuai

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA

NOMOR :
 SMK NEGERI/SWASTA)*…………………..
PROGRAM STUDI KEAHLIAN…………………………..
KOMPETENSI KEAHLIAN ………………………………………..
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah (sebutkan nama sekolah) Negeri/Swasta)*
…………Kota/Kabupaten)* Provinsi………………. Menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahiir :
Nama Orang Tua/Wali :
Nomor Induk Siswa :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Adalah benar nama tersebut diatas terdaftar sebagai peserta didik kelas …… di SMK
Negeri/Swasta)*………. pada tahun ajaran 2020/2021 dengan nilai rapor per semester sebagai
berikut :

No Nama Semester Nilai Rata-Rata Keterangan

1. Semester Ganjil I
2. Semester Genap II
3. Semester Ganjil III
4. Semester Genap IV
5. Semester Ganjil V
6. Semester Genap VI
7. Semester Ganjil VII
Surat keterangan ini berlaku sementara sampai dengan diterbitkannya Ijazah/SKHU Tahun
Pelajaran 2020/2021.
Demikian surat ketarngan ini dibuat dan sebenarnya untuk dapat diproses sebagai persyaratan
pendaftaran Calon Mahasiswa Baru pada Politeknik Pembangunan Pertanian (Polbangtan)
Gowa.
……, …… Maret 2021
Kepala Sekolah,

Nama Lengkap
NIP

)* Pilih yang sesuai