KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PERINGKAT

No : ………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD/SMP/MI/MTs/PKBM*
……………………..Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)**………………, menerangkan
peserta didik di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
Jenis Kelamin :
Kelas :

1. Adalah benar sebagai peserta didik di SD/SMP/MI/MTs/PKBM*)

………………………………………… dan memiliki prestasi akademik peringkat ke
…….. dari total …….. peserta didik Kelas VI / IX* di sekolah kami.
2. Menyatakan bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen
persyaratan ini adalah benar.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang diberikan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Jakarta
Tanggal : ………………. 2021
Kepala ……………….

(Nama Lengkap)
(NIP)
*) Coret yang tidak perlu
**) Isi sesuai dengan Satuan Pendidikan (SD/SMP/MI/MTs/PKBM)