Nama :
NIS/NISN :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Demikian data yang kami berikan dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ada kesalahan
data tersebut di atas, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya
……………………………,……………..Juli 2023
Kepala Sekolah/Madrasah
……………………………………………………………
NIP.