Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN UJIAN MADRASAH

TAHUN PELAJARAN 2O18/ 2019

NO KEGIATAN TANGGAL
1 Sosialisasi Pendataan Madrasah dan Peserta USBN Nopember 2018
2 Pendataan Madrasah dan Peserta USBN Nopember 2018
Penyerahan Lembar Verifikasi Madrasah dan Peserta USBN Nopember 2018
3

Penyerahan dan Sosialisasi Kisi-kisi USBN dan POS USBN Nopember 2018
4
dari BSNP
5 Penyusunan lndikator Butir Soal 75%-80% USBN oleh MGMP 26 - 29 Nopember 2018
6 Telaah lndikator Butir Soal 75%-80% USBN oleh MGMP 6 Desember 2018
7 Distribusi Panduan Penomoran Soal 20%- 5% 7 Desember 2Ot8
Penulisan Butir Soal 75%-80% dan Perangkatnya oleh Guru 2 - 12 Januari 2019
8
secara Online
9 Telaah Butir Soal 75%-80% Oleh MGMP 14 - 26 Januari 2019
10 Perakitan dan Pemaketan Soal 75%-80% 4-7 Februari20t9
11 Telaah Paket Soal 75%-80% 11 - 14 Februari 2019
12 Distribusi 20%-25 % Soal Pusat Mulai 14 Februari 20L9
13 Penetapan Paket Soal 14 Februari 2019
14 lnput Paket Soal pada Sistem Basis Data 15 Februari 2019
15 Uji Coba /Simulasi *) 18 - 19 Februari 2019
16
17 Sinkronisasi 21 – 22 Februari 2019
18 Pelaksanaan USBN-BKS Utama 25 Februari - 6 Maret 2019
19 Pelaksanaan USBN-BKS Susulan 16 - 19 Maret 2019
Pengiriman nilai rapor untuk mata pelajaran yang diujikan 16 Maret 2019
20
dalam UN semester 1 s.d. 5
Pengiriman nilai USBN baik Tertulis maupun Praktik melalui e- 22 April 20L9
21
rapor
22 Penyerahan Hasil UN ke Provinsi 3 Mei 2019
23 Pengumuman Hasil UN di Satuan Pendidikan 6-8Mei 2019
24 Pengumuman Kelulusan di Satuan pendidikan 13 Mei2019
25 Penyerahan SHUN Mei-Juni 2019
26 Penyerahan Ijasah Mei-Juni 2019

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 1

Lampiran 2 (digunakan oleh Subrayon)
REKAPITULASI KELULUSAN PESERTA DIDIK PESERTA UJIAN
NASIONAL, USBN DAN UAMBN TINGKAT MA TAHUN
PELAJARAN 2018 / 2019
RAYON ……… SUBRAYON ….
KABUPATEN/KOTA …………*)

1. Jumlah Madrasah Penyelenggara :………………….. Madrasah

2. Nama Madrasah Penyelenggara :………………………………..

NO Madrasah Negeri NO Madrasah Swasta

1 1
2 2
3 3
dst dst

3. Jumlah Madrasah yang menggabung : …….. …………… Madrasah

4. Nama Madrasah yang menggabung : ………………..….

NO Madrasah Swasta
1
2
3
dst

5. Peserta Didik Madrasah yang lulus pada tingkat Subrayon

5.1. Madrasah Penyelenggara

BAHASA/B KEAGAMAA JUMLAH

MIPA/IPA IPS/IPS
Sta B N TOTAL
Jenis
tus Jm
L P Jml L P Jml L P L P Jml L P Jml
l
N
Calon
S
Peser
N+
ta
S

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 2

 N
Yang
S
Mene
N+
mpuh
S
N
S
Lulus
N+
S
Prose N
n tase S
Kelulu
N+
san
S
(%)

5.2. Madrasah yang menggabung

BAHASA/B KEAGAMAA JUMLAH
MIPA/IPA IPS/IPS
Sta B N TOTAL
Jenis
tus Jm
L P Jml L P Jml L P L P Jml L P Jml
l
N
Calon
S
Peser
N+
ta
S
N
Yang
S
Mene
N+
mpuh
S
N
S
Lulus
N+
S
Prose N
n tase S
Kelulu
N+
san
S
(%)

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 45

 5.3. Madrasah Penyelenggara + yang Menggabung

BAHASA/B KEAGAMAA JUMLAH

MIPA/IPA IPS/IPS
Sta B N TOTAL
Jenis
tus Jm
L P Jml L P Jml L P L P Jml L P Jml
l
N
Calon
S
Peser
N+
ta
S
N
Yang
S
Mene
N+
mpuh
S
N
S
Lulus
N+
S
Prose N
n tase S
Kelulu
N+
san
S
(%)

Catatan :
N = Negeri
S = Swasta
N + S = Negeri + Swasta *) ……………………………………….. 2019
Ketua Subrayon
*) Coret yang tidak perlu

………………………………………
NIP.

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 46

Lampiran 3 (digunakan oleh Madrasah penyelenggara)

HASIL KELULUSAN TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

MADRASAH PENYELENGGARA DAN MADRASAH PENGGABUNG MA *)
RAYON :…………….. SUBRAYON :………..
AKABUPATEN / KOTA : …………………………..*)

CALON PESERTA UJIAN YANG MENEMPUH YANG LULUS PROS

ENTAS
NAMA STA KEAGA KEAGA KEAGA E
IPA IPS BHS IPA IPS BHS IPA IPS BHS
MA*) TUS MAAN MAAN MAAN KELUL
USAN
L P € L P € L P € L P € L P € L P € L P € L P € L P € L P € L P € L P €
Madras
ah
Penyel
enggar
a N/S
………. *)
JUMLA
H1:
Nama
Madras

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 47

ah
Pengg
abung :
1. … N/S
.. *)
2. … N/S
.. *)
3. d N/S
st….. *)
N
JUMLA S
H II N +
S
N
JUMLA S
H +II N +
S
*) Coret yang tidak perlu

………………, …… 2019
Kepala Madrasah Penyelenggara

………………..
NIP.

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 48

 Lampiran 4. Contoh Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS
KEPALA MADRASAH/PROKTOR/TEKNISI/
PENGAWAS RUANG/PANITIA*
DALAM PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Dalam rangka pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) Tahun Pelajaran
2018 / 2019, saya Kepala Madrasah/Proktor/Teknisi/Pengawas Ruang/Panitia * pada
MA* ……………………………………….
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Sanggup meningkatkan kualitas, kredibilitas dan akuntabilitas pelaksanaan
USBN untuk meningkatkan mutu pendidikan.
2. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar
(POS) Penyelenggaraan USBN dan menyukseskan pelaksanaan
USBN.
3. Sanggup menjaga keamanan dan kerahasiaan bahan USBN; dan
4. Sanggup melaksanakan USBN secara jujur.

Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta integritas ini,
saya bersedia dkenakan sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan
perundang-
undangan yang berlaku.

………………………, ……………… 2019

Kepala Madrasah/ Proktor/Teknisi/
Pengawas Ruang/ Panitia*

…………………………………………
NIP
Catatan :
1. Isi pakta integritas dapat disesuaikan dengan kebutuhan
2. *coret salah satu

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 49

Lampiran 5 : Daftar Hadir Peserta Ujian

DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
BERBASIS KOMPUTER DAN SMARTPHONE MA
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

KOTA/ KABUPATEN: …………………………………………… KODE : ………………

MADRASAH : …………………………………………… KODE : ………………
ID SERVER / RUANG: ………………………………………… SESI : ………………
HARI / TANGGAL : …………………………………………… PUKUL : ………………
MATA PELAJARAN : …………………………………………………………

NO Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan Keterangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 50

Keterangan :
1. Dibuat rangkap 3 (tiga), masing-masing untuk madrasah, Kemenag kota/kab dan
Provinsi.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
3. Daftar hadir untuk provinsi di upload melalui web USBN.

Jumlah Peserta yang Seharusnya Hadir :….

orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir :…. orang
Jumlah Peserta :…. orang

Proktor Pengawas

( ………………….. ) ( ……………. )
NIP. ………………… NIP. ………………..

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 51

Lampiran 6 (Berita Acara Pelaksanaan USBN – BKS)

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN

SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL BERBASIS
KOMPUTER DAN SMARTPHONE MA TAHUN
PELAJARAN 2018 / 2019

Pada hari ini ……………………… .tanggal ………………………………………………

bulan…………………………………………………………. tahun 2019, telah diselenggarakan
Ujian Sekolah Berstandar Nasional Berbasi Komputer dan Smartphon untuk mata pelajaran
…………………………………………………………………………………….dari pukul …………
Sampai dengan pukul …………………………………………………………… .sesi
………………………………………………..

1. Provinsi :
………………………………………………………………………………………..
Kota/ Kabupaten :
………………………………………………………………………………………..
Madrasah :
………………………………………………………………………………………..
Tempat Penyelenggaraan :
………………………………………………………………………………………..
Id Server / Ruang :
………………………………………………………………………………………..
Jumlah Peserta seharusnya :
………………………………………………………………………………………..
Jumlah hadir (Ikut Ujian) :
………………………………………………………………………………………..
Jumlah tidak hadir :
………………………………………………………………………………………..
No. Peserta yang Tidak Hadir :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 52

 2. Catatan selama pelaksanaan USBN – BKS :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Yang membuat berita acara :

Jabatan Nama TTD

1. Pengawas : …………………………………………1. …………………………

NIP : …………………………………………
2. PROKTOR : ………………………………………… 2. …………………………
NIP : …………………………………………
3. Kepala Madrasah: ………………………………………... 3. ………………………..
NIP : …………………………………………

Catatan :
- 1 (satu) eksemplar untuk Madrasah
- 1 (satu) eksemplar untuk Kemenag Kabupaten/ Kota
- 1 (satu) eksemplar untuk Kanwil Kemenag Provinsi

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 53

Lampiran 7a (contoh Lembar Jawaban Uraian halaman depan)

LEMBAR JAWABAN URAIAN

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
BERBASIS KOMPUTER DAN SMARTPHONE MA
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

KOTA/ KABUPATEN: ………………………………………………………… KODE : …………

MADRASAH : ………………………………………………………… KODE : …………
ID SERVER / RUANG: ……………………………………………………… SESI : …………
HARI / TANGGAL : ………………………………………………………… PUKUL: …………
MATA PELAJARAN : …………………………………………………………

JAWABAN SOAL :
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 54

Lampiran 7b (contoh Lembar Jawaban Uraian halaman belakang)

BATAS MENULIS JAWABAN SOAL

JAWABAN SOAL :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

DOMNIS USBN-BKS MA 2019 55