KOP SURAT
Nama : ____________________________________________________
NIPD/NISN : ____________________________________________________
Tempat, Tanggal lahir : ________________________, ___________________________
Asal Sekolah : ____________________________________________________
Demikian data yang kami berikan dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ada kesalahan
data tersebut di atas, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah/Madrasah,
___________________________