Lampiran I Pengumuman

Nomor : 17 Tahun 2020

Tanggal : 03 November 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA PERWAKILAN OMBUDSMAN RI

1. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap

Jenis kelamin ☐ Pria ☐ Wanita

Tempat lahir

Pas foto
Tanggal lahir
ukuran 4x6

Agama

Nomor NIK

NPWP
Alamat Rumah/
Domisili

Telp. : No. Ponsel :

Email :

Alamat Kantor

Telp / Fax :

2. PENGALAMAN KERJA*
Diisi dengan pengalaman kerja dan jabatan yang Saudara/i miliki selama 10 tahun terakhir
(dimulai dari yang terakhir).

Tahun
Instansi /
Unit/Bagian/Divisi Jabatan Keterangan
Dari Hingga Organisasi
3. PENDIDIKAN*
Diisi dengan pendidikan yang Saudara/i tempuh (dimulai dari yang terakhir).
Tahun Jenjang & Gelar
Institusi
Kota yang diperoleh Jurusan / Program Studi
Pendidikan Masuk Lulus
( S1 – S.H. )

4. PENGALAMAN KERJA YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN PUBLIK DAN

MEDIA MASSA*
Diisi pengalaman kerja Saudara/i terkait kegiatan pelayanan publik dan/atau kegiatan yang
berkaitan dengan media massa.
Tahun Instansi / Unit/
Jabatan Uraian Singkat Pekerjaan
Dari Hingga Organisasi Bagian

5. PENGHARGAAN/PUBLIKASI YANG PERNAH DIPEROLEH:*

Jenis Penghargaan/ Pemberi

Tahun Keterangan
Judul Tulisan Penghargaan/ Media
6. DATA KELUARGA*
Diisi data seluruh keluarga, selain diri Anda.

Status Tempat,
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Hubungan tanggal lahir
7. DATA RIWAYAT KESEHATAN*
Diisi data kesehatan yang pernah / sedang Anda alami.
Dirawat / Lamanya
No. Riwayat Penyakit Tahun Keterangan
Tidak Sakit

8. LAINNYA (Informasi lain yang perlu Saudara/i tambahkan)

………………., ... November 2020

(NAMA LENGKAP)

Keterangan:
*Daftar isian dapat ditambahkan sesuai informasi yang dimiliki