SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PONOROGO UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : BACHTIAR RACHMAN, S.Kom. 

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Ponorogo, 11 Januari 1989 / 33 Tahun 

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta / SPV Digital Marketing

Alamat : Dukuh Krajan Barat RT 003 / RW 001 , Desa Kutuwetan,

Kecamatan Jetis, Kabupaten Ponorogo

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi

Calon PPK Kabupaten Ponorogo Nomor 1232/PP.04-Pu/3502/2022 tanggal 20 November 2022.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72

Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. 

Ponorogo, 21 November 2022

Pendaftar,

BACHTIAR RACHMAN, S.Kom

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : BACHTIAR RACHMAN, S.Kom 
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Ponorogo, 11 Januari 1989 / 33 Tahun 
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta / SPV Digital Marketing
Alamat : Dukuh Krajan Barat RT 003 / RW 001 , Desa Kutuwetan,
Kecamatan Jetis, Kabupaten Ponorogo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Ponorogo
Kecamatan Jetis
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih; 
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir; 
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK KPU Kabupaten Ponorogo.

Ponorogo, 21 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
BACHTIAR RACHMAN, S.Kom
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN JETIS

1. Nama : BACHTIAR RACHMAN, S.Kom. 

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Ponorogo, 11 Januari 1989 / 33 Tahun 
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta / SPV Digital Marketing
5. Alamat : Dukuh Krajan Barat RT 003 / RW 001 , Desa Kutuwetan,
Kecamatan Jetis, Kabupaten Ponorogo
6. Status Perkawinan :
a. Sudah Kawin
a. Nama Istri : Susi Dwiyanti, S.E
a. Jumlah Anak :-
7. Riwayat Pendidikan:
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN Kutuwetan     Tahun 1995 - 2001 
a. SMP : SLTP N 1 Jetis     Tahun 2001 - 2004 
a. SMA : SMA N 1 Sambit     Tahun 2004 - 2007 
b. Sarjana : Teknik Informatika Universitas Dr. Soetomo   Tahun 2007 - 2013
8. Pengalam Pekerjaan:
a. Khusus Kepemiluan : PPS Desa Kutuwetan 2018 Pilgub
: PPS Desa Kutuwetan 2019 Pilpres
a. Non Kepemiluan : ………………………………………, ………..  Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ………..  Tahun
a. Non Kepemiluan : ………………………………………, ………..  Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi           Jabatan Periode Aktif
………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK.

Ponorogo, …….…………….. 2022 

Yang membuat pernyataan, 

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bachtiar Rachman, S.Kom

Jenis Kelamin : Laki –Laki / 33Tahun

Tempat, Tgl Lahir : Ponorogo, 11 Januari 1989

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta / SPV Digital Marketing

Alamat : .………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sehat Secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK.

Ponorogo, …….…………….. 2022 

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

………………………………