Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : SUSI DWIYANTI ‘Tempat, tanggal lahir_ : PONOROGO, 15 — 11 -1997 Agama ISLAM Kewarganagaraan INDONESIA Pendidikan Terakhir : SARJANA EKONOMI Alamat : J Ahmad Lahuri 1, RT 002 / RW 02, Desa Bulu, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo Nomor Telp 089612904897 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pemah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/ atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila peryataan saya ini temyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ponorogo. 25 Juli 2021 SUSI DWIYANTI, SE.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN Yang bertanda tangan di bawah ini’ Nama SUSI DWIYANTI ‘Tempat, tanggal lahir : PONOROGO, 15 - 11-1997 Agama ISLAM Kewarganagaraan INDONESIA Pendidikan Terakhir : SARJANA EKONOMI Alamat Jl Ahmad Lahuri 1, RT 002 / RW 02, Desa Bulu, Kecamatan Sambit, Kabupaten Ponorogo Nomor Telp 089612904897 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang- kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabita dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar. SUSI DWIYANTA, SE.