FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 002/LHP/PM.01.02/JI.21.12.09.2003.01 /14/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan Yang : Pengawasan Pemungutan Suara di TPS 02 Desa
Kutuwetan
Diawasi
b. Nama Pelaksana : Imam Wahyu Setiyo Budi
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas TPS 01 Desa Kutuwetan

d. Nomor Surat : 017 /KA.00.002/K.JI-21.09/02/2004

Perintah Tugas

e. Alamat : Rt03/Rw02, Dukuh Krajan Timur, Desa

Kutuwetan, Kec. Jetis, Kab. Ponorogo

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan pelaksaan Pemungutan Suara
oleh KPPS Pada PEMILU 2024
2. Mengawasi Tahapan Pemungutan Suara agar
terlaksana dengan kondusif dan sesuai
regulasi.

c. Sasaran : KPPS TPS 01 DESA KUTUWETAN

d. Waktu dan Tempat : 14 Februari 2024 pukul 07.00 WIB. TPS 01 RT3/RW1
Desa Kutuwetan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pengawas TPS . Hari ini
Pengawas TPS 01 Desa Kutuwetan melakukan pengawasan dilokasi TPS yang
mana pada hari ini Tanggal 14 Februari 2024 telah dilaksanakan kegiatan
Pemungutan Suara PEMILU serentak Tahun 2024.
Dari hasil pengawasan yang dilakukan pengawas TPS dilokasi TPS:
1. Jumlah Surat Suara berisi 274 Dari masing masing Kotak. Dan masih
dalam keadaan tersegel sebelum kotak dibuka oleh KPPS.
2. Ada 10 Saksi yang membawa Mandat. Yaitu dari : Partai Demokrat,
Partai PDI Perjuangan, Partai NasDem, Partai PKS, Partai
Kebangkitan Bangsa dan Saksi dari paslon 1, paslon 2, dan paslon 3.
3. Tidak terdapat surat suara dan logistik yang kurang ataupun rusak.
Serta dalam proses Pemungutan Suara di TPS 01 Desa Kutuwetan
Berjalan lancar dan tidak adanya kode atau isyarat yang mengajak Caleg/
Paslon tertentu oleh Pemilih ataupun dari petugas KPPS.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
 e. Alamat :

2. Saksi-Saksi
a. Nama :
Alamat :

b. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta Dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….…

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek : ……………………………………………………
Sengketa
b. Identitas Objek : ……………………………………………………
Sengketa
c. Hari/Tanggal : ……………………………………………………
dikeluarkan
d. Kerugian : ……………………………………………………..
Langsung

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

……………………………………………………………………………………………

Ponorogo, 14 Februari 2024

(Imam Wahyu Setiyo Budi)

PTPS 01 Desa Kutuwetan
Dokumentasi Pengawasan