SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG

NIK : 1404145005750004

Tempat / Tgl. Lahir : Gunung Batin, 20-05-1975

Alamat : RT 006 RW 004 Dusun Sumber Baru Desa Sekara

Status dalam Keluarga : ISTRI

Benar nama tersebut diatas adalah AHLI WARIS dari yang telah meninggal dunia dibawah ini :

Nama : RADEN

NIK : 1404142709570001

Tempat / Tgl. Lahir : Madiun, 27-09-1967

Alamat : RT 006 RW 004 Dusun Sumber Baru Desa Sekara

Status dalam Keluarga : SUAMI

Demikianlah surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dan kami berikan kepada yang
bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekara, 08 Juni 2022

Ahli Waris

ENDANG

Mengetahui :

A.N Kepala Desa Sekara Kepala Dusun Sumber Baru Ketua RT 006

JUNAIDI, ST SUPAN SUPYAN WIDODO

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Ahli Waris dari .............. dengan ini menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa ................. yang bertempat tinggal di
RT....../ RW ....... Dusun ........... Desa Sekara Kecamatan Kemuning Kabupaten Indragiri Hilir, Benar
telah Meninggal Dunia di Desa Sekara Pada Tanggal ....................................

Menerangkan dangan ini sesugghnya dan bersedia diangkat sumpah .......... Binti ...................
terkait dalam perkawinan yang sah semasa hidup dengan suami ........... Bin .......... dan mempunyai .......
(.......... ) anak kandung yaitu :

1. ................. (ANAK KANDUNG)

2. ................. (ANAK KANDUNG)

Dan Almarhum ............ Mempunyai Orang Tua

1. ............... (AYAH)
2. ............... ` (IBU)

Dengan ini menyatakan bahwa keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam
keadaan akal sehat dan pikiran yang waras tampa ada paksaan atau dipengaruhi oleh siapapun, apabila
surat keterangan Ahli Waris ini tidak benar, kami bersedia dituntut di muka hakim dan bersedia
menanggung resiko yang diakibatkan keterangan ini.

Desa Sekara, ..........

Para Ahli Waris :

1. ............... (ANAK KANDUNG) (.........................)

2. ............... (ANAK KANDUNG) (.........................)

Saksi :

1. ................. (.............................)
2. ................. (.............................)

Mengetahui :

DIKELUARKAN DI : SEKARA
PADA TANGGAL :
CAMAT KEMUNING KEPALA DESA SEKARA

_______________ EDI WARMAN

 SURAT PETUNJUK PENGURUS AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah benar Ahli Waris dari .................... Binti .............
dengan ini menerangkan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum .................
Binti ........... yang bertempat tinggal di ................ , benar telah meninggal dunia di ............... pada
tanggal ............

Para Ahli Waris :

Para Ahli Waris :

1. ............... (ANAK KANDUNG) (.........................)

2. ............... (ANAK KANDUNG) (.........................)

Mengetahui :

DIKELUARKAN DI : SEKARA
PADA TANGGAL :
CAMAT KEMUNING KEPALA DESA SEKARA

_______________ EDI WARMAN