BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Nomor : .........../18.01.17.13/........./2022

Pada hari ini ................., tanggal .................., bulan....................., tahun dua ribu dua puluh dua
puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan ternak Kambing Program
Ketahanan Pangan Desa yang diterima oleh :

Nama :

NIK :

Alamat :

Dengan sidik ternak sebagai berikut :

Jenis ternak :

Kelamin :

Ras\Rumpun :

Umur saat kejadian :

Sumber pendanaan :

Bahwa ternak tersebut di atas telah mati Karena .....................

Pada tanggal ..................., bulan ........................., tahun.....................,

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Titiwangi, ..............,............................2022

Pelaksana Kegiatan Pemelihara Ternak Kambing

KASI Kesejahteraan

SUGIYANTO

Mengetahui,
Kepala Desa Titiwangi

SUMARI
LAMPIRAN FOTO KEMATIAN TERNAK

PEMELIHARA TERNAK : Bpk. ........................

LAMPIRAN FOTO KEMATIAN TERNAK

PEMELIHARA TERNAK : Bpk. ........................

LAMPIRAN FOTO KEMATIAN TERNAK

PEMELIHARA TERNAK : Bpk. ........................