FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN BAKAL CALON/CALON KEPALA DESA

Nama : HASRI SUBAIR

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Salupangkang. IV

HARTA KEKAYAAN BAKAL CALON/CALON KEPALA DESA

I. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Atas
Luas Tanah/ Luas Asal Usul Tahun Harga
No. Lokasi/Alamat Nama/Hubungan
Bangunan Kekayaan Peroleh Peroleh
Keluarga
1 2 3 4 5 6 7
1. Jalan : Lorong Madura Tanah Dibeli 1997 1.500.000
T = 10.000 (m2)

RT/RW : Bangunan
B = Rumah (m2)

Desa : Salupangkang. IV
Kec. : Topoyo No. Surat :
Kab : Mamuju Tengah
2. Jalan : Tanah R. Subsidi BTN 2020 1.100.000/Bln
T = 6 x 14 M (m2)

RT/RW : Bangunan
B = 6 x 6 M (m2)
Desa : Topoyo
Kec. : Topoyo No. Surat :
Kab : Mamuju Tengah
dst
HARTA KEKAYAAN BAKAL CALON/CALON KEPALA DESA

II. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

No.
Atas
Asal Usul Polisi/Merk/ Tahun Harga
No. Kekayaan/Jenis Alat Nama/Hubungan
Kekayaan Tahun Peroleh Peroleh
Keluarga
Pembuatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Nama jenis alat 1. Yg Bersangkutan 1. Hasil Sendiri No- 2017 90.000.000
(dusebutkan) : 2. Istri 2. Warisan Merek Nissan
1. Roda Empat Mobil 3. Anak 3. Hibah/Hadiah Tahun
Pembuatan
2006
2. Roda Dua No- 2017 50.000.000
Merek Ninja
Mono Tahun
Pembuatan
2017
No- 2018 18.000.000
Merek Vino
Tahun
Pembuatan
2018
2. Nama Jenis Alat 1. Yg Bersangkutan
(disebutkan) : 2. Istri
3. Anak
3. dst.
Keterangan :
Jenis alat : 1. Kendaraan bermotor roda dua/roda empat/truck, dll
2. Alat transportasi laut (kapal, dll dan disebut kapasitasnya dalam GT)
3. Alat/jenis lainnya
HARTA KEKAYAAN BAKAL CALON/CALON KEPALA DESA

III. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN,

PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA
Atas
Asal Usul Tahun Harga
No. Nama Jenis Luas / Jumlah Nama/Hubungan
Kekayaan Peroleh Peroleh
Keluarga
1 2 3 4 5 6 7
1. Perkebunan 10.000 m2 1. Yg bersangkutan 1. Hasil sendiri 1997 1.500.000
2. Istri 2. Warisan
3. Anak 3. Hibah/Hadiah
2. Dst 1. Yg bersangkutan 1. Hasil sendiri
2. Istri 2. Warisan
3. Anak 3. Hibah/Hadiah

Keterangan :
Nama jenis : 1. Peternakan (ekor) 4. Pertanian (ton/m3)
2. Perikanan (ton/kg) 5. Kehutanan (ton/m3)
3. Perkebunan (ton/m3)
HARTA KEKAYAAN BAKAL CALON/CALON KEPALA DESA

IV. UANG TUNAI, DEPOSITI, TABUNGAN, DAN SETARA KAS LAINYA

Atas Nama
Lokasi Asal Usul Nomor Saldo
No. Jenis Kode Nama/Hubungan Bank/Lembaga
Penyimpanan Kekayaan Rekening Saat
Keluarga Penyimpanan
Pelaporan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Yg bersangkutan 1. Hasil sendiri
1. 2. Istri 2. Warisan
3. Anak 3. Hibah/Hadiah

1. Yg bersangkutan 1. Hasil sendiri

2. dst 2. Istri 2. Warisan
3. Anak 3. Hibah/Hadiah
HUTANG

Bentuk Kekayaan Yang Nilai Hutan Saat

No. Nama Kreditur Tanggal Jatuh Tempo
Dijaminkan Pelaporan
1 2 3 4 5
1.

2.

3.
REKAPITULASI HARTA KEKAYAAN & HUTANG CALON KEPALA DESA

NO. NAMA HARTA KEKAYAAN TOTAL HARTA

1 2 3
2
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 1. TANAH 10.000 M + PERUMAHAN 6 X 14
I.
M, RUMAH 12 X 15 M
ALAT TRANSPORTASI MESIN LAINNYA 2. MOBIL 1 BUAH MOTOR DUA RODA 2
II.
BUAH
PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN,
III.
PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA
IV. UANG TUNAI, DEPOSITO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
HUTANG
TANAH 10.00 M2 + PERUMAHAN 6 X 14 M2
TOTAL MOBIL RODA EMPAT 1 BUAH
MOTOR RODA DUA 2 BUAH
 SURAT PERNYATAAN

Bersedia menjadi Bakal Calon Kepala Desa

Yang betanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Kepala Desa Salupangkang. IV
Kecamatan Topoyo Kabupaten Mamuju Tengah

Nama : HASRI SUBAIR

Tempat tanggal lahir : Mamuju, 04 Juni 1974

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Dusun Ana’datu Desa Slupangkang. IV

Kec. Topoyo Kab. Mamuju Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi calon kelapa desa
Salupangkang. IV dan tidak akan mengundurkan diri selama ditetapkan sebagai calon
Kepala Desa Salupangkang. IV

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudia hari
ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai perundang-
undangan yang berlaku.

Salupangkang. IV, 28 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

HASRI SUBAIR
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Pernah Menjadi Pengurus Partai Politik

Yang bertanda tangan di baeah ini :

Nama : HASRI SUBAIR

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Dusun Ana’datu Desa Slupangkang. IV

Kec. Topoyo Kab. Mamuju Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus parta
politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Salupangkang. IV, 28 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

HASRI SUBAIR