Form :13

SURAT KETERANGAN
DIKENAL DAN MENGENAL KONDISI SOSIAL, EKONOMI
BUDAYA DAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala desa Sondoang Kecamatan Kalukku Menerangkan
bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang bersangkutan dikenal dan mengenal kondisi social, ekonomi, budaya dan masyarakat
setempat.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai bahan seperlunya.

……………………………
Pejabat Kepala Desa Sondoang

………………………
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
TIGA SELAMA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya calon kepala Desa Sondoang Kecamatan Kalukku
belum pernah menjabat sebagai kepala desa selama tiga (3) kali masa jabatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan kepala Desa Sondoang.

……………………………
Pejabat Kepala Desa Sondoang

………………………