Makassar, 14 Juli 2022

Perihal : Permohonan Pergantian KTP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota
Makassar
Di-
Makassar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MELLY MARLYTA

Nik : 7472064805930001

Tempat, Tanggal Lahir : BAU-BAU, 08-05-1993

No. Hp WA : 082351480402

Mengajukan permohonan untuk melakukan penggantian photo pada database kependudukan

kami (KTP-el). Dengan alasan foto di KTP sebelumnya tidak memakai hijab maka diganti dengan
memakai hijab.

Demikian permohonan saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya

MELLY MARLYTA
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MELLY MARLYTA

Nik : 7472064805930001

Tempat, Tanggal Lahir : BAU-BAU, 08-05-1993

No. Hp WA : 082351480402

Mengajukan permohonan untuk melakukan penggantian photo pada database kependudukan

kami (KTP-el). Dengan alasan foto di KTP sebelumnya tidak memakai hijab maka diganti dengan
memakai hijab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima sanksi sesuai
peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Makassar,14 Juli 2022

Hormat saya

MELLY MARLYTA