Makassar, 15 Juli 2022

Perihal : Permohonan Penggantian Foto KTP Kepada Yth,

Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kota Makassar

Di-

Makassar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADRINI PUSPITA SARI

NIK : 7371076701000004

Tempat, tanggal lahir : ATAMBUA, 29 JANUARI 2000

No. Hp : 0882022554203

No. Whatsapp : 0887435633019

Dengan ini saya memohon kepada Bapak/Ibu untuk mengganti foto KTP yang dahulunya tidak Berhijab
diganti ke yang sudah Berhijab di KTP

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(ADRINI PUSPITA SARI)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bahwah ini :

Nama : ADRINI PUSPITA SARI

NIK : 7371076701000004

Tempat, tanggal lahir : ATAMBUA, 29 JANUARI 2000

No. Hp : 0882022554203

No. Whatsapp : 0887435633019

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ingin mengganti foto pada KTP saya
yang dulunya di ganti ke yang sudah berhijab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima sanksi sesuai peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Makassar, 15 Juli 2020

Hormat saya,

(ADRINI PUSPITA SARI)