SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Imam Nurhidayat

Tempat, Tgl Lahir : Tangerang , 06 Juli 1996
Pendidikan : SMA/SMK
No. KTP : 3674020608960006
Alamat : Priyang Rt01/01 Serpong Utara kota Tangerang Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak mempunyai hubungan saudara kandung/orang tua kandung, Suami/ Istri yang masih bekerja sebagai
pegawai di RSUD Koja
2. Bersedia mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan RSUD Koja
3. Tidak Terlibat Pinjaman Online
4. Bijak dalam menggunakan Sosial Media

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, Maka saya bersedia dikenakan sanksi pemutusan hubungan kerja.

Jakarta, 7 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

Imam Nurhidayat
NIK. 3674020608960006