SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : YUDIANTORO
Tempat, Tgl Lahir : JAKARTA , 29 Januari 2004
Pendidikan : SMA/SMK
No. KTP : 3175102901041001
Alamat : JL. PANDU NO. 4B RT/RW 001/005

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak mempunyai hubungan saudara kandung/orang tua kandung, Suami/ Istri yang masih bekerja sebagai
pegawai di RSUD Koja
2. Bersedia mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan RSUD Koja
3. Tidak Terlibat Pinjaman Online
4. Bijak dalam menggunakan Sosial Media

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, Maka saya bersedia dikenakan sanksi pemutusan hubungan kerja.

Jakarta, 7 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

YUDIANTORO
NIK. 3175102901041001