SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Fani oktavianti

Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 14 Oktober 2000
Pendidikan : SMA/SMK
No. KTP : 3172045410000002
Alamat : Jln.kelapadua no.10 rt.06/rw03 kec.cilincing kel.cilincing

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak mempunyai hubungan saudara kandung/orang tua kandung, Suami/ Istri yang masih bekerja sebagai
pegawai di RSUD Koja
2. Bersedia mengikuti kepesertaan BPJS Kesehatan RSUD Koja
3. Tidak Terlibat Pinjaman Online
4. Bijak dalam menggunakan Sosial Media

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, Maka saya bersedia dikenakan sanksi pemutusan hubungan kerja.

Jakarta, 7 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

Fani oktavianti
NIK. 3172045410000002