Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Natan Pradicta


Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 25 November 2009
Alamat : Jln AW syahranie no. 45 gg. 6 Samarinda ulu
NIK : 6472032522090004
NPSN : 30402986
NISN : 0095988223
No. Telepon : 081253382363

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah.

Apabila surat pernyataan ini tidah benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yg berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2021

Yang membuat
pernyataan,
BEASISWAKALTIM.2021

materai 10rb

Natan Pradicta

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai