Larnpiran

Nomor : Pengumuman Bupati Ciamis

: 821/\ \(o·I /BKPSOM.5/2022
Tanggal
: 31 Oktober 2022

CONTOHSURATLAMARAN
···················,.......................2022
Perihal : Lamaran PPPK Tahun 2022 Kepada
Yth. BUPATI CIAMIS
Di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Na.ma Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan
Jenis Kelamin
Agama
Email
Nomor Telepon/HP
Ala.mat

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat

mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis sebagai
............................. ,
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. KTP;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Photo terbaru beiwarna dengan latar belakang merah ukuran 4x6;
5. Surat Pernyataan;

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

E-Materai
Rp 10.000,- ttd

(................................................. )

Kctcranga.n :
* Diisi sesuai dengan Formasi Jabatan yang dilamar
 Lampiran : Bupati Ciamis
Nomor
: 821/1'!>1\:, · I /BKPSDM.5/2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Angoota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

7. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun terhitung
mulai tanggal pengangkatan sebagai PPPK pada <Nama Instansi>.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupten Ciamis. Apabila dikemudian
hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima
sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

..................,···················2022

Yang membuat pernyataan,

E-Materai
Rp 10.000,- ttd

(........................................... )

Keterangan :
<Nam.a Instansi> Diisi sesuai dengan Unit Kerja yang dilamar
 Lampiran
: Pengumuman Bupati Ciamis
Nomor
: 821/ l1,\b·\/BKPSDM.5/2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

KOPSURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ..............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Tempat, tanggal lahir:
Pendidikan
Unit Kerja/lnstansi

telah melaksanakan tugas sebagai ........................... selama ............. tahun.............

buIan, terhitung mulai tanggal .............. sampai dengan tanggal....................dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.....,2022

E-Materai
Rp ttd
10.000,-

NIP..................................
 Lampiran
: Pengumuman Bupati Ciamis
Nomor
: 821/11,\'=,.\/BKPSDM.5/2022
Tanggal
: 31 Oktober 2022

KOPSURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMARJABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI
MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA
MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor: ..............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Tempat, tanggal lahir :
Usia
Pendidikan
Unit Kerja/lnstansi

telah melaksanakan tugas sebagai ........................... selama ............. tahun.............

buIan secara terus menerus, mulai terhitung tanggal .............. bulan..................tahun
.............sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

········································· 2022
Jabatan..................................... 1>

ttd

Nama

1) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatanoanioleh Kepala Puskesmas/l(epala Rumah Salcit/Pejabat Pimpinan Tlnogi Pratama/Pejabat
AdminiStrator/Direktur/l(epala Oivlsi yang membidangi Sumber Daya ManUSla.
 Lampiran
: Pengumuman Bupati Ciamis
Nomor
: 821/I'.!,IC:;,. I /BKPSDM.5/2022
Tanggal
: 31 Oktober 2022

KOPSURAT

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor: ..............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
Tempat, tanggal lahir:
Usia
Pendidikan
Unit Kerja/lnstansi

masih melaksanakan tugas sebagai ............................... di..................................dan

yang bersangkutan melamar sebagai ..................................... di .................................
sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar

benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................,......................2022
Jabatan..................................... 1>

ttd

Nama

1) Baoi jabatan fi.onQSional kesehatan, ditandatanganioleh Kepala Puskesmas/l(epala RumahSaklt/P$bat Pi nanTlnQol Pratama/Pejabat
Adminlstrator/l)ireldlJr/l(epala Olvlsl yang mentJidangi Sumber Daya Manusla.