Lampiran V

Tentang Surat Lamaran dan Surat

Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN
TA 2022

KOP SURAT INSTANSI K/L/D

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/ Golongan Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ..................................................................
Periode Tugas : ..................................................................
Wilayah Binaan : ..................................................................

Telah Melaksanakan Tugas di Bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan
Pengendalian Penduduk minimal 2 (dua) tahun secara akumulatif.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,……………….2022
Kepala Dinas…………….)*,

Ttd dan Stempel

Nama : ……………………………
NIP : …………………………….

Ket :
*) Kepala Dinas yang membidangi Pembangunan Keluarga,
Kependudukan dan KB