Lampiran V

Tentang Surat Lamaran dan Surat

Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN
TA 2022

KOP SURAT INSTANSI K/L/D

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/ Golongan Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama : RIZKA DAMAYANTI, STr.Keb.
Jabatan : PKB NON PNS
Unit Kerja : PKB KECAMATAN SUNGAI LILIN
Periode Tugas : 2 JANUARI 2018 S/D 31 DESEMBER 2022
Wilayah Binaan : DESA MULYOREJO ,KEC SUNGAI LILIN

Telah Melaksanakan Tugas di Bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan
Pengendalian Penduduk minimal 2 (dua) tahun secara akumulatif.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,……………….2022
Kepala Dinas…………….)*,

Ttd dan Stempel

Nama : ……………………………
NIP : …………………………….

Ket :
*) Kepala Dinas yang membidangi Pembangunan Keluarga,
Kependudukan dan KB