SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aqmal Xandiva Ramadya

Tempat/Tanggal Lahir : SAMARINDA, 15 Mei 2000
Alamat : jl.gelatik 1 , Perumahan Pondok Gelatik dalam No.5 , RT 01
RW 00
NIK : 6472051505000005
NIM : 1915016136
No. Whatsapp : 085348683836

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah.

Apabila surat pernyataan ini tidah benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yg berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2020

Yang membuat
pernyataan,
KALTIMTUNTAS.ID
materai 6rb

Aqmal Xandiva Ramadya

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)