CABANG MAUMERE

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

NO. PERMOHONAN : ………………..
01.KC.A
A. DATA DIRI PEMOHON
Nama Pemohon : ...............................................................................................................................................
NBA : ...............................................................................................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................................
Alamat
KTP : ...............................................................................................................................................
Domisili : ...............................................................................................................................................
Alm. Tempat Kerja : ...............................................................................................................................................

B. DATA KEUANGAN PEMOHON

Saldo Simpanan Saham : ...............................................................................................................................................
Saldo Pinjaman : ...............................................................................................................................................
Saldo Non Saham : SBH SIDANDIK SISUKA

SIMADA SIPINTAR Lain-Lain : ..................

C. DATA KEUANGAN KELUARGA

SUAMI/ISTRI/BAPAK/MAMA (*) (*) Coret yang tidak perlu
Nama : ...............................................................................................................................................
NBA : ...............................................................................................................................................
Saldo Simpanan Saham : ...............................................................................................................................................
Saldo Pinjaman : ...............................................................................................................................................
Saldo Non Saham : SBH SIDANDIK SISUKA

SIMADA SIPINTAR Lain-Lain : ..................

ANAK-ANAK
N Nama NBA Saham Non Saham
O SBH SIDANDIK SIMADA SISUKA
1
2
3

D. PERMOHONAN PINJAMAN : Rp. ______________________ ( ____________________________________________

SEBESAR ______________________________________________________________________ )
E. JANGKA WAKTU PINJAMAN : ( ________________________ ) BULAN
F. CARA PEMBAYARAN : ______________________________________________________________________
KEMBALI ANGSURAN _____________________________________________________________________
POKOK DAN BUNGA
G. MAKSUD PINJAMAN : _______________________________________________________________________
H. JAMINAN YANG DIBERIKAN : 1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________

Maumere.............................. 2022
ADMINISTRASI KREDIT PEMOHON

ELFRIDIANA T. DUA BURA, S. Pd _____________________________

Keterangan : Fotocopy KTP Pemohon dilampirkan (HP : ............................................)
 CABANG MAUMERE
SURAT PERJANJIAN PINJAMAN
01.KC.A
Nomor Buku Anggota : ……………………………………………………………………………………...
Nama Anggota : ……………………………………………………………………………………...
Nomor Surat : ……………………………………………………………………………………...

Pada Hari Ini Tanggal ……………………………………. Saya Telah Meminjam Dari Koperasi Kredit Pintu Air
Uang Sebesar Rp. ………………………….(……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………)
Dengan Perjanjian Sbb:
1. Uang sejumlah itu akan saya bayar secara angsur sebanyak : ……….. (……………………………….) kali
masing-masing sebesar Rp. ………………………(…..............................................................……………..)
2. Pembayaran dimulai pada tanggal …………………………. dan setiap bulan berikutnya sampai lunas.
3. Jaminan yang diberikan :
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. Apabila terjadi KELALAIAN dalam pengembalian pinjaman sebagaimana yana saya setujui pada poin 1
dan 2 di atas, maka saya akan dikenakan sanksi dengan ketentuan sbb :
1. Dikenakan denda sebesar 2 % dari sisa pinjaman.
2. Angsuran pinjaman bila terlambat lebih dari 5 (lima) hari dari tanggal pinjaman pembayaran di atas dan
sampai dengan akhir bulan maka dikenakan Biaya Administrasi sebesar Rp. 5.000.00 (Lima Ribu
Rupiah).
3. Barang jaminan yang tertera di atas akan dilelang untuk menutupi sisa pinjaman, bunga dan denda.
5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur selanjutnya dalam Aturan Rumah Tangga
Kopdit.

Saksi Peminjam Peminjam

KASIR NBA : …………..…………….

Mengesahkan Penjamin
Suami/Istri/Anak

Kleofas Natanael Goleng

Manager Cabang NBA : …………………………..
 SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini.................…............tanggal….................….............saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................

NBA : .......................................................................................................

No KTP : ............................................................................. .........................

Pekerjaan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah berhutang sebesar

Rp…….....................(...............................................................................) sesuai perjanjian pinjaman Nomor
.................. tertanggal ......................................................... kepada KSP Kopdit Pintu Air, berkedudukan di Rotat
Desa Ladogahar Kecamatan Nita Kabupaten Sikka. Maksud pinjaman ini adalah untuk
............................................................................................................................................

Atas hutang tersebut di atas, saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesikan pembayarannya dengan cara
mengangsur selama ...... bulan, dari tanggal ...............................sampai dengan tanggal............................ (Jadwal
angsuran terlampir )

Surat pernyataan dan pengakuan hutang ini berlaku dan mengikat juga untuk para alih waris dan para penerima
atau pengganti hak.

Demikian Surat Pernyataan dan Pengakuan Hutang ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maumere,........................2022

Yang Membuat Pernyataan

_______________________
 SURAT PERNYATAAN PENJAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mengetahui dan mendukung sepenuhnya proses permohonan dan pencairan pinjaman dari Kopdit Pintu
Air kepada anggota Kopdit Pintu Air berikut ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
No. Buku Anggota : ………………………………………………..........................................................
Jumlah Pinjaman : Rp……………………… (………………………………………...........................
…………………………………………………………………)
2. Saya mengetahui dan menyetujui proses realisasi pinjaman tersebut di KSP Kopdit Pintu Air Cab.Maumere
pada tanggal ………………………………. yang dibuat sendiri oleh peminjam dan disaksikan oleh saya
sebagai penjamin.
3. Apabila pada kemudian hari peminjam tidak dapat memenuhi seluruh kewajiban untuk membayar angsuran
pinjaman dan bunga bulanannya maka saya bersedia bertanggungjawab memenuhi semua kewajiban
peminjam tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan dan perjanjian
pinjaman ini. Saya bersedia dituntut secara hukum apabila saya mengingkari pernyataan ini.

Maumere, …………2022
Yang membuat pernyataan

.................................................