SURAT KUASA PENARIKAN TABUNGAN

SIBUHAR SISUKA SIDANDIK SIMADA SIPINTAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................................................................../Pemilik Rekening No...........................
Sebagai Pemberi Kuasa

Alamat : ........................................................................................................................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : ......................................................................................................../Hub. Dengan Pemberi Kuasa:................................................
Sebagai Penerima Kuasa

Alamat : ........................................................................................................................................................................................................

Untuk menerima uang penarikan rekening Tabungan No.................Atas Nama:............................................................................................................

Sebesar : Rp..................................... ( ............................................................................................................................................................................ )
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA sepenuhnya, dengan membebaskan
KOPDIT PINTU AIR dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening TABUNGAN tersebut.
..................................., ....................................................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( .................................................................... ) ( .................................................................................... )
Cat. Lampirkan Foto Copy KTP/SIM Pemberi dan Penerima Kuasa.

____________________________________________________________ ______________________________________________________________