Permohonan Rekomendasi Pencabutan Surat Izin Praktek Kepada

Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis
di –
Ciamis

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Tempat ,Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................

Tempat Bekerja : ...............................................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................................

No Hp : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk menutup izin praktek

di .............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
............................................

Sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 20 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Kesehatan
di Wilayah Kabupaten Ciamis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Photo copy SIPTTK yang akan di tutup ;

b. Photo copy KTP yang masih berlaku;
c. Photo copy Surat Keterangan Pencabutan/Penutupan dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pehatiannya dan pemberian izin diucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Ciamis, ..........................................

Pemilik Sarana Pemohon

(.................................................) (..................................................)